Tratamentos de Laserterapia para Fisioterapia

A palavra laser é um acrônimo (do grego, acro significa ponta; extremidade; nomos significa lei). Acrônimo por definição significa: “palavra formada pela inicial ou por mais de uma letra de cada um dos segmentos sucessivos de uma locução”, Houaiss, (2001). É um acrônimo com origem na língua inglesa que significa: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, cuja tradução seria: “amplificação de luz por emissão estimulada de radiação”. Esta radiação é do tipo eletromagnética não ionizante, sendo uma fonte luminosa com características bastante específicas. São justamente as características especiais desse tipo de luz que lhe confere propriedades terapêuticas importantes e permite que seja utilizada em cirurgias com vantagens em relação ao bisturi convencional.

As radiações ópticas produzidas pelos diversos tipos de laseres têm basicamente as mesmas características, pois são geradas através do mesmo princípio, entretanto, pode-se trabalhar com o laser buscando resultados clínicos bastante específicos, pois, o que determina sua interação com o tecido biológico é a densidade de potência óptica do sistema, e seu comprimento de onda. Inicialmente os laseres eram classificados segundo o tipo de aparelho que se dispunha no mercado.

Atualmente propomos uma classificação baseada na interação do laser com o tecido alvo em questão. A célula tem um limiar de sobrevivência, baseado no tipo de tecido onde está localizada e em seu estado fisiológico. Quando trabalhamos com o laser respeitando esse limiar, oferecemos à célula uma baixa intensidade de energia, e trabalhamos com o laser operando em baixa densidade de potência. (Figura 1) Daí a utilização dos termos “laser de baixa potência” ou “laser de baixa intensidade de energia”. Internacionalmente, até a década de 90, a utilização desse tipo de laser era conhecida como Low Power Laser (LPL), Low Energy-Level Laser Therapy (LLLT) e Low Intensity Laser Therapy (LILT). Entretanto, com o mesmo laser, podemos trabalhar de duas formas distintas, buscando interações teciduais bastante específicas. A primeira delas é quando oferecemos densidade de energia baixa, mas suficientemente alta para que a célula alvo a utilize de maneira a estimular sua membrana, ou suas organelas. Dessa forma, estaremos induzindo essa célula à biomodulação, ou seja, ela procurará restabelecer o estado de normalidade na região afetada.

A partir de 1996, Ohshiro e Calderhead, passaram a chamar esse tipo de terapia como Laser Therapy, que passou a ser aceita como terminologia internacional para esse tipo de tratamento com laser. Também no Brasil, as primeiras publicações adotando a terminologia “Laserterapia” começaram a aparecer (Almeida-Lopes, 1997, 1999), e o laser empregado para tanto (laser de baixa intensidade), passou a ser conhecido como laser terapêutico.

Sua principal indicação são todos os quadros patológicos onde se pretenda lograr melhor qualidade e maior rapidez no processo reparacional (quadros de pós-operatório, reparação de tecido mole, ósseo e nervoso), quadros de edema instalado (onde se busca uma mediação do processo inflamatório), ou nos quadros de dor (crônica e aguda). Podemos, ainda, trabalhar com o laser operando em um nível de intensidade de energia tão baixo, que não ocorra o estímulo em organelas ou membranas celulares. (Figura 2) A potência emitida seria comparada a de um apontador laser, utilizado em salas de aula. A finalidade clínica desse tipo de aparato seria a utilização em diagnóstico de cáries incipientes e células tumorais, entre outras lesões. Esse laser não é capaz de produzir efeitos terapêuticos, nem alterar o tecido macroscopicamente, então o conhecemos simplesmente como Laser de Diagnóstico (ex: DiagnoDent – marca comercial da Kavo). Quando, ao contrário, aplicamos uma densidade de energia tão alta, a ponto dessa energia causar dano térmico e ultrapassar o limiar de sobrevivência da célula, levando-a a uma lise, e consequentemente à sua morte, estaremos utilizando o laser com finalidade cirúrgica. Esse laser estará operando em alta intensidade de energia ou em alta densidade de potência. (Figura 2) Com esse tipo de aparato podemos destruir o tecido, removendo cáries, fazendo incisões, excisões ou vaporizações. A isso denominamos Laser Cirurgia, e para tanto, utilizamos os diversos tipos de Laser Cirúrgico (laser de CO₂, Nd:YAG, Er:YAG, ErCr:YSGG, diodo, argônio, entre outros).

Nesse trabalho abordaremos somente a utilização e efeitos do Laseres Terapêuticos. A propósito, por que adotamos o plural laseres e não lasers? A palavra laser já foi incorporada ao vocabulário português e esta presente em todos os seus dicionários. Como é um substantivo em português, terminado em r, seu plural é constituído utilizando-se a terminação “es”. Portanto, o plural de laser passa a ser laseres, como os demais substantivos assim terminados. Se adotarmos o plural em inglês, lasers, temos que escrevê-lo sempre em itálico, padrão adotado em nossa língua quando se escreve palavra estrangeira.

Figura 1 – Interação do laser com o tecido biológico.

Figura 2 – Diferentes tipos de ações do laser com o tecido biológico.

Luz, laser e seus princípios básicos

A luz pode ser descrita como uma emissão eletromagnética, e como tal, tem algumas características que a identificam plenamente. Essas emissões são conhecidas, genericamente, por radiações ou ondas eletromagnéticas, e estão contidas em uma grande banda ou faixa, que está subdividida de acordo com algumas características físicas peculiares. Existem as que não podemos ver, tais como as ondas de rádio AM e FM (Figura 3), e existem aquelas que podemos ver, tais como as luminosas, compostas por fótons, tais como a luz emitida pelas lâmpadas dos lustres das casas. As emissões estão organizadas segundo o que se chama de “Espectro de Radiações Eletromagnéticas”, baseado em uma característica particular: o comprimento de onda. (Figura 4) Esse espectro é composto por radiações infravermelhas, radiações visíveis, radiações ultravioletas, radiações ionizantes (raios x e raios gama), além de outros tipos de radiação que não dizem respeito a este trabalho.

Os laseres utilizados para tratamento médico, odontológico e veterinário (aquilo que chamamos de “Ciências da Vida”) emitem radiações que estão situadas na faixa das radiações visíveis, infravermelhas e ultravioleta e não são ionizantes. Para podermos identificar em que parte do espectro está classificada uma determinada radiação, precisamos conhecer seu comprimento de onda, que nada mais é do que a distância medida entre dois picos consecutivos de uma trajetória ondulatória (em forma onda). (Figura 5) A unidade utilizada para expressar; grandeza é uma fração do metro, normalmente o nanômetro, que é equivalente a 0,000000001 m (ou 10-9).

Uma maneira simples de entender o conceito de espectro é observando um arco-íris (Figura 4) este fenômeno natural é formado pela decomposição da luz branca em sete cores básicas. Estas sete cores, que podemos enxergar, fazem parte do espectro de radiações eletromagnéticas, são definidas por seus comprimentos de onda e quando misturadas geram a cor branca. Cada “cor” emitida tem um comprimento de onda próprio, e isso acontece com outras “cores” que não conseguimos enxergar, mas cujos efeitos podemos sentir.

Figura 3 – Oscilações, radiações ou ondas eletromagnéticas, são expressões que podem ser usadas como sinônimo.

Figura 4 – Espectro de radiações eletromagnéticas.

Figura 5 – Mensuração do comprimento de uma onda eletromagnética.

Na escala de comprimento de onda, abaixo da faixa de emissões que chamamos de “visível”, temos o “ultravioleta”, que é uma faixa muito ampla. A emissão ultravioleta é responsável pelo escurecimento de nossa pele quando nos expomos ao sol. Acima da faixa de emissões que chamamos de “visível”, temos o “infravermelho”, que é também uma faixa muito mais ampla do que a faixa que conseguimos enxergar. Este tipo de emissão é a responsável pelo aquecimento que observamos na luz gerada pelos aparelhos fotopolimerizadores que utilizam fonte de luz halógena, e que é comumente chamada de “calor”.

O laser nada mais é do que luz, e portanto tem o comportamento de luz, ou seja, pode ser refletido, absorvido ou transmitido, sofrendo ou não espalhamento no processo. (Figura 6) Entretanto, é uma luz com características muito especiais, tais como: unidirecionalidade, coerência e monocromaticidade.

Figura 6 – O laser tem o comportamento de luz.

O laser é um tipo de luz cujos fótons são idênticos e se propagam sobre trajetórias paralelas, diferentemente da luz comum, onde fótons de comprimentos de onda diversos são emitidos e se propagam de forma caótica, em todas as direções. (Figura 7) É ainda uma luz coerente, onde os picos e vales de todas as trajetórias em forma de onda dos fótons que a compõem, coincidem em termos de direção e sentido, amplitude, comprimento e fase. São esses aspectos que a difere da luz comum onde não existe sincronia entre os fótons emitidos.(Figura 8) Como todos os fótons emitidos por um aparato laser padrão são idênticos, se propagam segundo trajetória, direção, sentido, amplitude e fase idênticos. São dispositivos capazes de emitir luz com comprimento de onda único e definido. Podemos, então dizer, que esses fótons são de cor pura. (Figura 9)

Figura 7 – O laser é uma luz passível de sofrer colimação, ou seja, caminha de maneira “paralela”, diferente da luz comum que se perde no tempo e no espaço.

Figura 8 – O laser é uma luz coerente.

Figura 9 – O laser é uma luz monocromática.

Para a produção de um laser, são necessárias algumas condições especiais. Primeiramente necessita-se de um “Meio Ativo”, composto por substâncias (gasosas, líquidas, sólidas ou ainda por suas associações) que geram luz quando excitadas por uma fonte de energia externa. Esse processo de excitação é denominado de Bombeamento e sua função é transformar o meio ativo em meio amplificador de radiação, já que promove neste, o fenômeno denominado Inversão de População, ou seja, os elétrons da camada de valência do meio absorvem a energia bombeada e saltam para um nível de energia mais externo. Como esse segundo nível está mais distante da influência do núcleo, seu nível de energia é maior. Chamamos essa situação de estado metaestável. Quando o primeiro elétron decai, retornando ao nível com menor energia (energia original), ocorre a liberação de um “pacotinho” de energia altamente concentrado, ao qual chamamos fóton. (Figura 10) Esse fóton acaba por excitar o decaimento dos demais átomos que já estavam no estado excitado (metaestável). Isso gera um processo em cascata e com crescimento em progressão geométrica, que resulta na emissão estimulada de radiação (Bagnato, 2001). O meio ativo deve estar contido em reservatório denominado Cavidade Ressonante. Nas extremidades internas dessa cavidade devem existir espelhos, sendo um deles de reflexão total e outro de reflexão parcial. Isso assegurará que esse sistema composto por reação óptica e meio ativo seja a sede de uma oscilação laser. Como a cavidade do laser é composta por espelhos em suas extremidades, essa radiação é amplificada, ou seja, os fótons emitidos por estimulação entram em fase (todos os fótons assumem uma mesma direção) e permitem que ocorra um incremento a cada “viagem” (reflexões múltiplas) completada dentro da cavidade. Existem muitos tipos de laser, porém, o principio básico para se produzir um feixe de laser é o mesmo para todos eles, quer seja um laser cirúrgico, terapêutico ou de diagnóstico. (Figura 11)

Figura 10 – Formação de um fóton.

Figura 11 – Diagrama da cavidade ressonante de um laser genérico.

Para a identificação do laser, precisamos conhecer sua fonte geradora (caracterizada pelo meio-ativo que vai gerar a luz laser) e sua intensidade (caracterizada pela densidade de potência óptica produzida ou energia gerada do laser). Do mesmo modo que as lâmpadas residências são identificadas pelas potências, normalmente expressa em Watts, também utilizamos esta unidade (ou uma fração dela), para identificar a potência dos laseres (1mW = miliWatt = 0,001W). A última característica relevante dos laseres é referente ao seu regime de funcionamento, isto é, existem aqueles que quando acionados, permanecem ligados continuamente até serem desligados (laseres contínuos, CW) e existem outros tipos que funcionam de forma pulsada ou chaveada (Figura 12), ou seja, estão parte do tempo ligados e parte do tempo desligados. A maioria dos laseres terapêuticos opera de modo contínuo.

Figura 12 – Diferentes tipos de emissão de um diodo laser.

Laser de semicondutor

Os laseres de semicondutor são os emissores de menores dimensões existentes e podem ser produzidos em grande escala. Graças à sua eficiência e pequeno tamanho são especialmente adequados para utilização em clinica odontológica. O meio ativo mais simples está constituído por um diodo (junção P-N) com elevada concentração de impurezas (dopantes) doadoras na zona N e receptoras na zona P, e para o qual o material base é o mesmo para ambas zonas (por exemplo GaAs ou InP). Esse tipo de arranjo é conhecido com o nome de homojunção. A configuração básica deste tipo de diodo está indicada na (Figura 13 A). Quando se aplica uma tensão elétrica V, polarizando diretamente essa união, é criada uma estreita região em torno da mesma, onde se produz uma inversão de população. Ela acontece quando existe uma maior probabilidade de que os elétrons estejam na banda de condução, do que na banda de valência. A polarização direta produz uma corrente elétrica que se traduz na passagem de elétrons à zona P e de vazios à zona N. A radiação luminosa se produz por uma recombinação de elétrons e vazios na zona de junção. O comprimento de onda da transição depende do salto energético entre a banda de valência e a de condução. A energia potencial necessária para que um elétron salte da banda de valência à banda de condução é igual à energia do fóton que se produz depois da sua recombinação. Normalmente os laseres de diodo comerciais são do tipo de heterojunção (Figura 13 B), ou seja, formados pela união de dois materiais distintos (por exemplo GaAs e AlGaAs). Este tipo de estrutura apresenta algumas vantagens técnicas em relação à homojunção, por isso é mais utilizada rotineiramente.
Para se obter a ação laser, duas faces do elemento semicondutor são cortadas paralelamente e polidas (para funcionarem como espelhos), sendo que nas outras duas é necessário que o acabamento seja rugoso, a fim de evitar que se produza o fenômeno laser entre as mesmas. Frequentemente as duas superfícies polidas não são recobertas com revestimentos anti-reflexivos, já que o índice de refração de um semicondutor é grande, e existe suficiente refletividade (cerca de 35%) na superfície entre o semicondutor e o ar para produzir uma realimentação óptica aceitável. A região ativa por onde circula a energia laser tem secção retangular, com dimensões típicas de 0,5 um x 10 um nos laseres de heterojunção. O raio laser de saída tem secção elíptica, com divergências diferentes no plano paralelo à união e no plano perpendicular. (Figura 13 B) Com sistemas ópticos adequados, esta secção pode ser convertida em circular, mais conveniente para posterior focalização. As aplicações dos laseres de diodo são muito variadas, mas destacam-se sobretudo aquelas nas áreas médico-odontológicas, no campo das comunicações por fibra óptica, reconhecimento dimensional, leitura de código de barras, leitura de compact disk, impressoras de escritório, apontadores, entre outras.

Figura 13 A – Configuração básica de um laser de diodo.

Figura 13 B – Configuração básica de um laser de diodo de heterojunção dupla.

Aspectos históricos do laser

A aplicação da luz como tratamento fotote-rapêutico é bastante antiga. Em 1903, Finsen recebeu o Prêmio Nobel pelo avanço no tratamento do Lupus Vulgar utilizando fonte de luz ultravioleta. Especificamente para os laseres, tudo começou com Einstein, que postulou as bases teóricas sobre a manipulação controlada de ondas de luz, e publicou suas ideias em 1917. Esta teoria foi verificada por Landberg em 1928, mas somente entre 1933 e 1934 Townes e Weber falaram pela primeira vez em amplificação de microondas. Nessa mesma época houve um grande avanço no desenvolvimento de fibras ópticas e material óptico de uma maneira geral. A teoria da amplificação da emissão estimulada foi patenteada em 1951 por Fabrikant (físico russo) e sua equipe, entretanto permaneceram sem publicá-la até 1959. O primeiro aparato em que se usou emissão estimulada foi chamado de MASER (outro acrônimo inglês formado a partir de Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation), construído por Townes em 1952. Weber propôs no mesmo ano a amplificação do MASER, teoria publicada em 1953. O primeiro laser da história foi construído em 1960, por um cientista americano, Theodore Maiman, nos Estados Unidos. Este primeiro laser foi desenvolvido a partir de uma barra de rubi sintético, que produzia uma luz de curta duração e de alta densidade de energia, operando em 694,3 nm quando uma luz comum intensa incidia sobre a mesma. Foi desenvolvido no Hughes Aircraft Research Laboratory em Malibu, e nessa data apresentada à imprensa. Em 1961, Gould obteve a patente de aplicação, feito que deu lugar a uma grande confusão acerca de quem seria seu inventor. Ele publicou as indicações biomédicas da luz laser de alta densidade de energia. A primeira aplicação foi realizada no campo da Oftalmologia, e também foi onde se observou a primeira complicação clínica. Em 1962, Dulberger publicou um trabalho sobre lesões produzidas pela focalização da luz sobre a retina e a consequente perda de visão. Em 1961, foi fundado por Leon Goldman, na Universidade de Cincinnati, o primeiro laboratório de laser para aplicações médicas, onde as primeiras experiências “in vivo” foram realizadas. Em 1962, Patel desenvolveu o primeiro laser que, posteriormente, seria usado com finalidade terapêutica, um aparato cujo meio ativo era uma mistura de gases Hélio e Neônio (He-Ne), gerando um feixe de luz laser com comprimento de onda de 632,8 nm. Na antiga União Soviética, diferentes cientistas trabalhavam simultaneamente no desenvolvimento do laser. Basov e Prokhorov fizeram grandes progressos nessa área, e junto com Townes ganharam o Prêmio Nobel de 1964. Em 1966, as primeiras aplicações clínicas com laser operando em baixa potência foram relatadas por Endre Mester de Budapeste, Hungria, por ocasião da apresentação dos primeiros relatos de casos clínicos sobre “Bioestimulação com laser” de úlceras crônicas de membros inferiores usando lâseres de rubi e de argônio (Mester, 1966). Ele produziu um grande volume de trabalhos científicos, clínicos e experimentais, tendo o laser de He-Ne como tema central. Os laseres terapêuticos mais utilizados nas décadas de 70 e 80 foram os de He-Ne com emissão na região do vermelho (632,8 nm). Nesta região do espectro eletromagnético, a radiação laser apresenta pequena penetração nos tecidos biológicos, o que limitava a sua utilização. Para a aplicação desse tipo de laser em lesões mais profundas, seria necessário uma fibra óptica para conduzir a luz para o interior do corpo do paciente, limitando e contra-indicando muitas vezes esse tipo de terapia, por ser uma técnica invasiva. Outra limitação dos laseres de He-Ne era sua grande dimensão física e também o fato de seu meio ativo estar contido por ampolas de vidro que se rompiam facilmente. O próprio gás Hélio, formado por átomos muito pequenos, migra rapidamente através da parede da ampola reduzindo drasticamente o tempo de vida destes aparelhos. Em 1973, seguindo a mesma linha de Mester, Heinrich Plogg de Fort Coulombe, Canadá, apresentou um trabalho sobre “O uso do laser em acupuntura sem agulhas”, para atenuação de dores (Baxter, 1994). A partir do final dessa década, começaram a ser desenvolvidos laseres de diodo, dando origem ao primeiro diodo operando na região do infravermelho próximo (λ= 904 nm), constituído por um cristal de arseneto de gálio (As-Ga). As principais vantagens deste sobre o laser de He-Ne são menores dimensões e maior penetração no tecido biológico. Outra vantagem é que este dispositivo pode operar de forma contínua ou pulsada, enquanto que o He-Ne só opera em modo contínuo. O efeito da foto-bioestimulação utilizando laser pulsado foi tema de diferentes trabalhos, sendo que Morrone et al., em 1998, demonstraram que para aplicações “in vivo” a radiação contínua apresenta melhores resultados que a radiação pulsada, o que foi confirmado por Almeida-Lopes, em 2003, muito embora isso seja verdade exclusivamente para cicatrização de tecidos moles, mas não para cicatrização óssea e para o tratamento de dor. Em 1981, apareceu pela primeira vez o relato da aplicação clínica de um laser de diodo de As-Ga-Al, publicado por Glen Calderhead, do Japão, que comparava a atenuação de dor promovida por um laser de e um laser de Nd:YAG, (Ytrio e Alumínio, dopado de Neodímio), operando em λ = 1064 nm. No mesmo ano se concedeu o Premio Nobel a Schawlow, Bloemberger e Siegmahn, por seus estudos em espectroscopia aplicada à tecnologia laser. A partir dos anos 90, diferentes dopantes (agente dopante = impureza que altera as propriedade uma substância pura) foram introduzidos visando a obtenção de laseres de diodo diferentes, capazes de gerar comprimentos de onda diversos. Com a disponibilização dessa tecnologia, hoje podemos contar com aparelhos pequenos, de fácil manuseio e transporte, com alta durabilidade e baixo custo.

Aspectos teóricos: Laseres terapêuticos, Conceito de irradiância, fluência e energia depositada e Comprimento de onda.

Laseres terapeuticos

Os laseres terapêuticos ou laseres de baixa intensidade, são talvez os mais estudados mundialmente e, com certeza, já fazem parte da rotina de uma grande quantidade de consultórios em países como a Espanha, Rússia, Japão, Alemanha e Brasil. Uma das razões da popularidade deste tipo de laser está relacionada à eficácia e ao baixo custo do equipamento, além da objetividade e simplicidade dos procedimentos clínicos terapêuticos a que se destina. Os primeiros laseres terapêuticos estudados como já dissemos, foram os laseres em que o meio era uma mistura gasosa de Hélio e Neônio (He-Ne) potência variando entre 5 e 30 mW, e comprimento de onda de 632,8 nm, que está situado dentro da visível do espectro de luz, mais precisamente nai da cor vermelha. Consistia de um reservatório (tubo) de vidro preenchido com o referido gás, que era acionado por uma fonte de alimentação elétrica geradora de alta tensão. A condução da luz até o ponto de aplicação se dava através de cabo de fibra óptica flexível do tipo feixe de fibras (similar aos cabos utilizados nos fotopolimerizadores de primeira geração), o que conferia um baixo rendimento óptico ao sistema, isto é, pouca luz chegava ao ponto de aplicação. Aliado à característica de baixo rendimento óptico, existe ainda o fato de que este comprimento de onda é altamente absorvido por tecido mole, o que compromete muito a penetrabilidade da luz. Estas limitações técnicas impuseram a necessidade de se buscar laseres de baixo custo, com níveis de potência superiores e com comprimentos de onda que pudessem atravessar o tecido mole, sem contudo comprometer a integridade destes tecidos. Isso foi possível com o surgimento dos laseres de diodo, que conforme anteriormente discutido, são dispositivos eletrônicos relativamente simples e de baixo custo. Os laseres de diodo mais utilizados em Odontologia têm como meio ativo o composto de GaAIAs, com comprimento de onda variando entre 760 e 850 nm (o mais utilizado atualmente é o de 830 nm), que está situado fora da faixa visível do espectro de luz, mais precisamente na faixa do infravermelho próximo, com potências variando entre 20 e 1000 mW. Outro tipo de meio ativo utilizado é o composto de InGaAIP, que produz luz com comprimento de onda variando entre 635 e 690 nm, que está situado dentro da faixa visível do espectro de luz, especificamente na região da cor vermelha, com potências variando entre 1 e 250 mW. A luz gerada por este tipo de emissor tem as mesmas características descritas para o emissor de gás He-Ne e, portanto, as mesmas limitações em termos de penetrabilidade.

Conceito de irradiância, fluência e energia depositada

Irradiância é o termo que os fotobiologistas usam como sinônimo para densidade de potência (DP), que é definida como sendo a potência óptica útil do laser, expressa em Watts (W), dividida pela área irradiada, expressa em centímetros quadrados (cm²). É através do controle da irradiância que o cirurgião pode cortar, vaporizar, coagular ou “soldar” o tecido, quando da utilização de laseres cirúrgicos. A densidade de potência apropriada pode também gerar fotoativação a partir de um laser de baixa intensidade de energia (laser terapêutico). Fluência é o termo utilizado para descrever a taxa de energia que está sendo aplicada no tecido biológico. Ao multiplicarmos a irradiância (expressa em Watts por centímetro quadrado ou W/cm²), pelo tempo de exposição (expresso em segundos) obteremos a fluência ou densidade de energia, ou ainda dose de energia (DE) expressa em Joules por centímetro quadrado (J/cm²). Energia é uma grandeza física que, no caso da laserterapia, representa a quantidade de luz laser que está sendo depositada no tecido, e é definida multiplicando-se a potência óptica útil do aparelho laser (expressa em Watts) pelo tempo de exposição (expresso em segundos). O resultado obtido tem como representação a unidade Joule (J). A discussão sobre aspectos matemáticos será retomada em tópicos posteriores, pois nessa etapa, a questão que realmente interessa aos profissionais da área odontológica é o que significam essas grandezas, e como se relacionam. Acreditamos que através de exemplos poderemos tornar claros esses importantes conceitos: 1. Para uma dada potência, variações na irradiância podem produzir efeitos sobre o tecido biológico que são nitidamente diferenciados. Por exemplo, um laser com potência de saída de 10 W, irradiando uma área de 10 cm², apresentará irradiância igual a 1 W/cm². Se o mesmo laser for focalizado sobre uma área de 1 cm², a irradiância será aumentada em 10 vezes, provavelmente gerando dano térmico ao tecido biológico, dependendo do tempo de exposição. Conclusão: Na verdade, para definirmos se um aparelho laser pode causar dano térmico, devemos analisar a irradiância gerada, e não a potência óptica útil do aparelho laser em questão. 2. Para uma dada quantidade de energia a ser depositada, variações na fluência podem produzir efeitos sobre o tecido biológico que são nitidamente diferenciados. Por exemplo, imaginemos que devemos aplicar uma dose total de 30 J sobre um ponto. Numa primeira hipótese, imaginemos que os 30 J sejam aplicados em 1 segundo, sobre uma área de 1cm². Teremos, então, irradiância igual a 30 W/cm², o que provavelmente ocasionará dano térmico ao tecido biológico. Imaginemos agora, que os 30 J sejam aplicados sobre a mesma área em 30 segundos. Teremos, para essa situação, irradiância igual a 1 W/cm², o que não ocasionará dano térmico ao tecido biológico.

Conclusão: A quantidade de energia a ser ministrada é importante, pois os tecidos responderão melhor à dose adequada de energia, entretanto, a forma como essa energia é depositada também é muitíssimo importante. Utilizando como analogia das sistemáticas convencionais adotadas em Odontologia ou Medicina, ao prescrevermos um antibiótico, a dose medicamentosa é ministrada como no exemplo a seguir: Amoxicilina, 500 mg, 1 colher de sopa, a cada 8 horas, ou seja, o nome do princípio ativo e sua posologia (concentração do principio ativo, miligramas, quantidade e frequência de uso da referida droga). Quando nos referimos à laserterapia, será indicada a dose expressa em Joules (energia, que é a quantidade de luz laser depositada no tecido), a fluência expressa em J/cm² (joules por centímetro quadrado), que é a taxa de deposição dessa energia (o modo como a energia será deposita número estimado de sessões, seguindo o mesmo princípio adotado na prescrição do antibiótico do exemplo anteriormente mencionado.
A energia (quantidade de luz laser aplicada) e a fluência, são conceitos fundamentais para a Biomedicina, já em Medicina e Odontologia, o termo utilizado para o mesmo conceito, é dose. Utilizando ainda a analogia da descrição do antibiótico, para que se obtenha determinado efeito medicamentoso, a dose terapêutica administrada é fundamental, ou seja, a prescrição de uma dose muito alta por quilograma/peso do paciente, implica na não obtenção do resultado esperado. Já a prescrição de uma dose muito alta, pode levar o paciente à intoxicação, ou mesmo a um choque anafilático. O mesmo acontece com a prescrição de terapia com laser de baixa intensidade, isto é, doses muito baixas não causam efeitos satisfatórios nos tecidos, enquanto que doses muito altas em tecido mole, podem levar a uma inibição do processo cicatricial (isso é verdade somente tecido mole).

Comprimento de onda

O comprimento de onda é uma característica extremamente importante, pois é quem define a profundidade de penetração no tecido alvo. (Figura 14) Diferentes comprimentos de onda apresentam diferentes coeficientes de absorção para um mesmo tecido. Jacques, em 1995 (Figura 15), resumiu os diferentes coeficientes de absorção para diferentes cromóforos em função do comprimento de onda (cromóforos são aglomerados moleculares capazes de absorver luz). Como podemos observar, as radiações emitidas na região do ultravioleta e na região do infravermelho médio apresentam alto coeficiente de absorção pela pele, fazendo com que a radiação seja absorvida na superfície, enquanto que na região no infravermelho próximo (820 nm e 840 nm) constata-se baixo coeficiente de absorção, implicando em máxima penetração no tecido (Karu, 1985,1987). Os tecidos são heterogêneos do ponto de vista óptico e portanto, absorvem e refletem energia de maneira distinta. A importância da absorção acontecer de maneira diferenciada, segundo o tipo de tecido no qual a energia é depositada, está no fato de que, dependendo comprimento de onda, esse tecido absorve energia mais superficialmente ou permite que a luz o atravesse, agindo na intimidade tecidual (geralmente a membrana celular). A isso denominamos “seletividade” do laser. Uma vez absorvida a energia luminosa na célula, esta se converterá em outro tipo de energia. Quando utilizamos laseres operando em alta intensidade, na maioria das vezes, esta se converterá em calor. Quando utilizamos laseres operando em baixa intensidade os comprimentos de onda baixos são capazes de eletronicamente estimular as moléculas ativando a cadeia respiratória celular, enquanto que para os comprimentos de onda mais altos a excitação ocorrerá através da membrana celular.

Figura 14 – Desenho didático ilustrando a penetração do laser em função do seu comprimento de onda.

Figura 15 – Coeficientes de absorção para diferentes tecidos em função do comprimento de onda, propostos por Jacques em 1995.

Como podemos observar na Figura 6, parte da luz que incide sobre uma superfície translúcida é refletida de volta para o meio de onde veio, parte é absorvida pelo material sobre o qual está incidindo, e parte atravessa o material, e retorna ao meio original. A luz refletida, bem como a luz transmitida, não tem relevância do ponto de vista de aplicação clínica. Somente o processo de absorção será considerado, pois a luz, ao penetrar nos tecidos sofre um processo chamado scattering ou espalhamento, sendo então, absorvida pelas células e convertida em efeitos biológicos. Quando um raio de luz incide sobre uma superfície, a porcentagem de luz que será refletida dependerá do ângulo de incidência desse raio. Quanto menor for o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada, maior será a reflexão desse raio, e portanto, teremos menor absorção de energia por parte do tecido. (Figura 16) Daí a importância de aplicarmos o laser com o condutor de luz posicionado sempre de maneira perpendicular ao tecido, evitando assim a reflexão e maximizando a absorção do laser. (Figura 17) A reflexão dependerá ainda das características ópticas do tecido, uma vez que estes são heterogêneos desse ponto de vista, já que cada tecido absorve e reflete a luz de maneira distinta. Tecidos com queratina, como a pele, por exemplo, refletem mais a luz laser do que tecidos sem queratina como as mucosas. O que buscamos no tratamento absorção do laser pelo tecido, pois a luz Iaser só atuará se for absorvida e, consequentemente, convertida em efeitos.

Figura 16 – Quanto menor for o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada, maior será a reflexão desse raio, e portanto, teremos menor absorção de energia por parte do tecido.

Figura 17 – A peça-de-mão do equipamento laser deve sempre perpendicular ao tecido alvo, a fim de minimizar a reflexão da luz.

Conceito de foto-bioativação

O laser operando em baixa intensidade de energia foi considerado por Mester (1969) como sendo um Bioestimulador e, por isso, encontramos na literatura o termo “laser de bioestimulação” utilizado para designar esse tipo de laser. Nessa época, ainda não se conhecia muito bem seu mecanismo de ação e o que se observava era que os terapeutas tinham excelentes resultados no tratamento de feridas e úlceras abertas, estimulando seu processo de cicatrização. Porém, com o passar do tempo, essa terapia começou a ser utilizada não só para estimular e acelerar processos, mas também para detê-los. Mester escolheu a terminologia “Bioestimulação” porque ele basicamente utilizava esse processo terapêutico para acelerar o processo de cicatrização em úlceras varicosas e de decúbito. Entretanto, esse processo passou a ser utilizado muitas vezes buscando-se efeitos antagônicos no tecido biológico, tais como, remoção de excessos de pigmento, mas também para restaurar a falta deles (Sasaki e Ohshiro, 1989); para tratar cicatrizes deprimidas, ou também cicatrizes hipertróficas (Strong, 1997); para aliviar a dor, mas também para restabelecer a sensibilidade em áreas de parestesia ou paralisia (Rochkind, et ai., 1989); para controlar hipotensão, mas também para tratar hipertensões (Asagai, et al., 1998). A partir de estudos clínicos e laboratoriais, pôde-se concluir que esse processo terapêutico não somente acelerava determinados processos, mas também retardava outros, ou simplesmente modulava outros tantos. Os autores começaram, então, a entender que nesse tipo de terapia o laser desempenhava um papel de normalizador das funções celulares e Oshiro e Calderhead (1991), propuseram o nome de “Balanceador e normalizador de funções”, portanto um “Biomodulador das funções celulares” (Almeida-Lopes, 1997). Existe no organismo animal uma função fotorreguladora, baseada em certos fotorreceptores capazes de absorver fótons de determinado comprimento de onda, que chegam a provocar uma transformação na atividade funcional e metabólica da célula. Este mecanismo é importante nas aplicações dos laseres terapêuticos, pois é a partir dele que se observa o efeito biomodulador.

Diferença nos mecanismos de ação entre a luz laser visível e a infravermelha

A energia dos fótons constituintes de uma radiação laser absorvida por uma célula, será transformada em energia bioquímica e utilizada em sua cadeia respiratória. O mecanismo de interação do laser em nível molecular foi descrito primeiramente por Karu, em 1988, que verificou um mecanismo de ação diferente para os laseres que emitem radiação na faixa do visível e para os que emitem na faixa do infravermelho próximo. (Figura 18) Conforme já discutido, os laseres utilizados na laserterapia emitem comprimentos de onda tanto na faixa do visível (laseres de Hélio-Neônio, utilizados no passado, e os laseres de diodo), como no infravermelho próximo (laser de diodo). A luz laser visível induz a uma reação foto-química, ou seja, há uma direta ativação da síntese de enzimas (Bolognani, et al., 1993; Ostuni et al., 1994; Bolton, et al., 1995), e essa luz tem como primeiro alvo os lisossomos e as mitocôndrias das células (Figura 19). As organelas não absorvem luz infravermealha, apenas as membranas apresentam resposta a estímulos desse tipo. As alterações no potencial de membrana causadas pela energia de fótons na faixa do infravermelho próximo (Passarela et ai., 1984) induzem efeitos do tipo fotofísico e fotoelétrico, causando excitação de elétrons, vibração e rotação de partes da molécula ou rotação de moléculas como um todo, que se traduzem intracelularmente no incremento da síntese de ATP (Colls, 1986). O incremento de ATP mitocondrial (Passarela, et al., 1984; Pourreau-Schneider, et ai., 1989; Friedmann, et al., 1991) que se produz após a irradiação com laser, favorece um grande número de reações que intervêm no metabolismo celular. O laser interfere no processo de troca iônica, acelerando o incremento de ATP (Karu, et al., 1991a; Loevschall e Arenholt-Bindslev, 1994; Lubart, et al., 1996, 1997), sobretudo quando a célula está em condição de estresse, ou seja, quando o tecido ou órgão tratado com laser está afetado por uma desordem funcional ou alguma lesão tecidual.

Figura 18 – Modelo de KARU modificado por SMITH. Ação fotoquímica do laser visível na cadeia redox da mitocôndria. Ação fotofísica do laser infravermelho na membrana celular. Ambos desencadeiam respostas celulares, que geram uma cascata bioquímica de reações.

Figura 19 – Diferença de ação dos diferentes comprimentos de onda do laser terapêutico em nível celular.

A pele é a principal barreira às irradiações. A maior parte da energia aportada pelas radiações ultravioletas são absorvidas nas primeiras estruturas da epiderme. Por outro lado, as radiações emitidas na faixa do visível e do infravermelho próximo sofrem menor absorção, por isso ocorre maior transmissão até camadas mais profundas de tecido. Então, que comprimento de onda utilizar? Os laseres visíveis têm pouca penetração no tecido, enquanto que os laseres infravermelhos penetram vários centímetros. Por outro lado, os fibro-blastos respondem melhor aos comprimentos de onda emitidos no visível. Entretanto, a eficácia terapêutica não corresponde somente ao nível de penetração mas sim à interação entre a luz laser e os diferentes tecidos biológicos envolvidos (pois os efeitos fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológicos gerados pelo laser afetam não só a área sob aplicação, mas também as regiões circundantes). Além do comprimento de onda, é importante considerar o nível de irradiância (ou densidade de potência) aplicada. Densidades de potência mais altas geram melhores resultados do ponto de vista de reparação tecidual e de analgesia nos tecidos (Rochkind, 1992a e 1992b; Bradley, 1999, Bradley, et al., 2000; Almeida-Lopes, 1999; 2003). Como regra geral, podemos considerar que para lesões situadas na intimidade tecidual, teremos que optar por comprimentos de onda emitidos na faixa do infravermelho.

Atuação da terapia com laser de baixa Intensidade

Conforme exposto anteriormente, os laseres utilizados nesse tipo de terapia estão situados na porção visível e do infravermelho próximo do espectro das radiações eletromagnéticas. Os comprimentos de onda mais utilizados estão entre 600 e 1000 nm, e de um modo geral, são relativamente pouco absorvidos, portanto, apresentam uma boa transmissão em tecidos moles, tanto em pele como em mucosas. Em organismos animais, evidencia-se uma função fotorreguladora relacionada com a existência de estruturas fotorreceptoras. Segundo Baxter (1994), estas moléculas orgânicas (estruturas fotorreceptoras) responsáveis pela absorção de energia luminosa podem ser classificadas em dois grupos:

Grupo 1: Contém os aminoácidos e ácidos nucleicos constituintes do DNA, assim como as proteínas celulares.
Os aminoácidos apresentam absorção significativa na faixa intermediária e inferior do ultravioleta, enquanto que os ácidos nucleicos têm um espectro de absorção na mesma faixa dos aminoácidos, e também na região do infravermelho. Ambos não apresentam absorção significativa na faixa do ultravioleta próximo ou do visível.

Grupo 2: Composto de proteínas que apresentam um cromóforo como grupo funcional aderido. Cromóforos por sua vez, podem ser definidos como estruturas moleculares que absorvem luz na faixa do visível.

São classificados como especializados ou não especializados, podendo constituir enzimas, membranas celulares ou substâncias extracelulares:

Hemoglobina: dependendo do seu estado reduzido ou oxigenado descreve uma curva de absorção característica, uma vez que, na forma oxigenada apresenta picos de absorção em 577 nm e 420 nm, enquanto que na forma reduzida, apresenta um pico de absorção em 600 nm.

Melanina: apresenta sua maior absorção em comprimentos de onda superiores a 300 nm, mostrando diminuição de absorção para comprimentos de onda maiores que 1200 nm.

Componentes da cadeia respiratória, tais como os citocromos dos sistemas de fosforilação (citocromo a-a3 e o citocromo c oxidase), constituem os componentes funcionas terminais do sistema de transporte de elétrons, presentes na membrana mitocondrial. Absorvem na faixa do infravermelho próximo (entre 700 e 900 nm) e do visível, quando se encontram no seu estado redox intermediário, ou seja, não totalmente oxidado ou reduzido (estado ótimo); componentes derivados de porfirinas, ferro de baixa rotação e demais moléculas que absorvem comprimentos de onda na faixa entre 950 e 1300 nm, já as flavoproteínas e oxidases terminais, absorvem na faixa do visível, mais precisamente entre o violeta e o azul, com o máximo de absorção nos comprimentos de onda entre 405 e 436 nm. Estes são responsáveis pela geração do oxigênio molecular. Poderíamos concluir, então, que a absorção de fótons por parte da célula, ocorre diretamente por captação pelos cromóforos mitocondriais ou por ação em sua membrana celular, produz estimulação ou inibição de atividades enzimáticas e de reações fotoquímicas. Estas ações determinam alterações fotodinâmicas em cascatas de reações e em processos fisiológicos com conotações terapêuticas (Loevschall e Arenholt-Bindslev, et al., 1994; Lubart, et al., 1997). É importante ressaltar que a fotossensibilidade celular é bastante complexa, pois não existe um limiar que determine simplesmente se o laser sensibilizou ou não certa célula. As células podem responder ao estímulo luminoso em vários graus e a magnitude da fotorresposta celular dependerá do estado fisiológico das mesmas, previamente à irradiação. Dessa forma, a resposta celular será fraca ou ausente quando seu potencial redox estiver ótimo, e a resposta será presente e forte quando seu potencial estiver alterado, por alguma razão. Esses processos de fotossensibilização e fotorresposta celular, podem manifestar-se clinicamente de três modos. Primeiramente irão agir diretamente na célula, produzindo um efeito primário ou imediato, aumentando o metabolismo celular (Karu et al., 1989; Rochkind, et al., 1989; Bolton et al. 1995) ou, por exemplo, aumentando a síntese de endorfinas e diminuindo a liberação de transmissores nosciceptivos, como a bradicinina e a serotonina (Ataka, et al., 1989). Também terão ação na estabilização da membrana celular (Palmgren, 1992; Lijima, et al., 1991). Clinicamente, observaremos a ação estimulativa e analgésica dessa terapia. Haverá, além disso, um efeito secundário ou indi-reto, aumentando o fluxo sanguíneo (Kubota e Ohshiro, 1989; Maegawa, et al., 2000) e a drenagem linfática (Lievens, 1986; 1988; 1990; 1991; Almeida-Lopes, et al., 2002b). Dessa forma, clinicamente observaremos uma ação mediadora do laser na inflamação. Por fim, haverá a instauração de efeitos terapêuticos gerais ou efeitos tardios, sendo que, clinicamente observaremos, por exemplo, a ativação do sistema imunológico (Trelles, 1986; Skobelkin et al., 1991; Vélez-González, et al., 1994; Tunér e Hode, 2002). Por essas razões, o laser é usado atualmente também na ativação da drenagem linfática (Almeida-Lopes, 2002b). Os efeitos terapêuticos dos laseres sobre os diferentes tecidos biológicos são muito amplos induzindo efeitos trófico-regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos, os quais têm sido demonstrados tanto em estudos “in vitro” como “in vivo”, destacando-se os trabalhos que comprovam um aumento na microcirculação local (Maier, et al., 1990; Maegawa, et al., 2000), ativação do sistema linfático (Lievens, 1986, 1988, 1990, 1991), proliferação de células epiteliais (Steinlechner e Dyson, 1993) e fibroblastos (Webb, et al., 1998; Almeida-Lopes, et ai., 1998b) assim como aumento da síntese de colágeno por parte dos fibroblastos (Enwemeka, et al., 1990; Skinner, et al, 1996). Por razões didáticas, classificamos os efeitos do laser em três tipos: efeitos primários, efeitos secundários e efeitos terapêuticos amplos ou sistémicos, entretanto, é importante ressaltar que os mesmos ocorrem simultaneamente. Estudos “in vitro” sobre fibroblastos, descrevem um efeito proliferativo ou ativador da síntese proteica, dependendo das características e parâmetros do laser utilizado, tais como: comprimento de onda, forma de emissão, densidade de potência e densidade de energia utilizada, número e frequência de sessões de aplicação do laser. Vários autores trabalharam “in vitro” com fibroblastos, principal célula responsável pela reparação tecidual (Halevy, et ai., 1997; Al-Watban e Andrés, 2001; Almeida-Lopes, et ai., 2001, 2003), sendo que estes estudos se correlacionam com outros “in vivo”, e mostraram efeitos tal como a redução do tempo de cicatrização de feridas dentro do extrato cutâneo e de mucosas (Rochkind, et al., 1989; Al-Watban, Zhang, 1994; Lowe, et al., 1998). Outro fato importante a ser observado é que os melhores resultados em termos de proliferação celular foram obtidos quando, para uma dose fixa, as irradiâncias (densidade de potência) eram mais altas. Ou seja, em um determinado experimento fixou-se uma dose de trabalho e variou-se a potência do aparelho. Quando as potências foram mais altas, e consequentemente, os tempos de irradiação foram menores, os resultados foram melhores do que nos casos onde se trabalhou com potências mais baixas e, portanto, tempos de irradiação maiores (Almeida-Lopes, et al., 1999,2001, 2003a, 2003b). Também no que se refere à reparação óssea, o laser mostra-se efetivo, seja em trabalhos “in vitro”, nos quais se observa aumento da atividade osteoblástica (Freitas, et al., 2000; Yamamoto, et al., 2001; Guzzardella, et al., 2002), seja em trabalhos “in vivo”, nos quais se observa ganho ósseo em trabalhos com animais (Luger ,et al., 1998; Oliveira, 1999; Kawasaky,et al., 2000; Silva Júnior, 2000; Limeira Júnior, 2001) e em humanos (Hernandez, et al., 1997).

Aplicações Clínicas Devido às características de aliviar a dor, estimular a reparação tecidual, reduzir edema e hiperemia nos processos anti-inflamatórios, prevenir infecções, além de agir em parestesias e paralisias, o laser de baixa intensidade tem sido empregado frequentemente em múltiplas especialidades médicas e odontológicas.

Na clínica odontológica existe um grande número de aplicações, e o uso dessa terapia já se faz rotineira para bioestimulação óssea, em casos de implantes e cirurgia oral menor; para diminuir a dor e edema nos casos de pós-operatórios diversos, úlcera aftosa recorrente, herpes, nevralgias e hipersensibilidades dentinárias; além de ativar a recuperação em quadros de paralisias e parestesias. É indicado ainda, no tratamento de doenças sistêmicas com manifestação bucal, como o Líquen Plano e as Mucosites de modo geral, bem como as autoimunes como o Lupus Eritematoso e o Pênfigo Vulgar (Almeida-Lopes, 2002; Almeida-Lopes e Massini, 2002). A manifestação bucal dessas doenças são lesões ulceradas, com exposição do conjuntivo e, portanto, extremamente dolorosas. Essas doenças não têm cura e causam grande desconforto aos pacientes, por ocasião do surto das lesões. Elas aparecem ciclicamente e, nessas ocasiões, o paciente sente muita dor e desconforto, sendo necessária a utilização de medicação analgésica potente para que o mesmo possa deglutir e alimentar-se. Além disso, essas lesões têm comprometimento estético, daí a grande indicação do laser de baixa intensidade para esse tratamento durante a cicatrização. Pelas mesmas razões, recomenda-se esse processo terapêutico para o tratamento de pacientes imunodeprimidos portadores de mucosites pós-radioterapia ou pós-quimioterapia. Seu uso está tão amplamente difundido que essas lesões são tratadas preventivamente (Bensadoun, et al., 1999), imediatamente antes da infusão medular, para minimizar as reações adversas em mucosa, após a quimioterapia preconizada. Em medicina, utiliza-se esse processo terapêutico para melhorar a cicatrização no tratamento de queimados e de pacientes que receberam algum tipo de enxerto ou retalho, quando funciona como ativador da vascularização dessas regiões. Também é utilizado para o tratamento de dores agudas e crônicas de diversos tipos e aquelas causadas por herpes genitais, além de pós-operatórios diversos em ginecologia, dermatologia e cirurgia plástica. Também é frequente sua utilização em medicina do esporte e em fisioterapia, notadamente em pacientes que sofreram trauma proveniente de atividades desportivas, tais como distensões musculares e contraturas musculares, ruptura de tendões, ou ainda em lesões por esforços repetitivos (LER), artrites artroses, entre outras (Tunér, Hode, 2002). Veremos detalhes sobre as aplicações e Odontologia nos tópicos seguintes.

Os laseres são classificados em categorias segundo seu grau de periculosidade. De acordo com cada categoria, são exigidas normas de segurança que devem ser aplicadas e que envolvem o cirurgião-dentista, seu auxiliar e o paciente. Não existe em nosso país um órgão governamental que regulamente o uso do laser, por isso, a norma que temos adotado é a ABNT IEC, que é a versão europeia da norma americana 21CFR, capítulo 1, Parte 1040 e, de acordo com ela, os equipamentos de laser são classificados em 06 categorias: Classe I, Classe ll A e ll B, Classe III A e III B e Classe IV e que dependem, basicamente, da densidade de potência óptica emitida por eles e do comprimento de onda gerado por eles.

Classe I: São equipamentos inofensivos e não demandam a utilização de nenhum procedimento ou equipamento de segurança (Figura 20 A e 20 B).

Classe II A: São equipamentos inofensivos e não demandam a utilização de nenhum procedimento ou equipamento de segurança (Figura 21).

Classe II B: São equipamentos inofensivos e não demandam a utilização de nenhum procedimento ou equipamento de segurança (Figura 22).

Classe III A: São equipamentos que podem provocar danos aos olhos, sendo portanto imprescindível a utilização de óculos de proteção compatíveis com o comprimento de onda gerado pelo laser em questão (Figura 23).

Classe III B: São equipamentos que podem provocar danos aos olhos, sendo imprescindível a utilização de óculos de proteção compatível com o comprimento de onda gerado pelo laser em questão. Os equipamentos enquadrados nessa categoria, devem ainda contar com dispositivos de interrupção internos, fim de evitar acidentes quando da manipulação dos circuitos internos do equipamento (Figura 24).

Classe IV: Esta é a categoria onde estão classificados todos os laseres cirúrgicos. Portanto, são equipamentos que podem provocar danos tanto aos olhos quanto a outros tipos de tecido, sendo imprescindível a utilização de óculos de proteção compatível com o comprimento de onda gerado pelo laser em questão. Os equipamentos enquadrados nessa categoria, devem ainda contar com dispositivos internos externos de proteção e monitoramento. A sala onde estes equipamentos estão instalados devem dispor de dispositivos de proteção de modo a evitar que alguma pessoa seja submetida à exposição acidental, ao entrar na referida sala durante uma aplicação de laser (Figura 25).

Não detalharemos os itens de segurança exigidos para equipamentos laser classe IV, por ser esse um trabalho sobre laserterapia. Relacionaremos aqui apenas os dispositivos exigidos para os equipamentos de laserterapia (Figura 26), bem como os cuidados básicos a serem observados quando da instalação, operação e manutenção dos mesmos (Figura 27).

Os óculos de proteção são específicos para cada equipamento laser, e dependem do comprimento de onda emitido e da máxima potência óptica gerada pelo mesmo. É importante mencionar que não existem óculos universais para os laseres cirúrgicos, mas para os laseres terapêuticos já existem lentes especiais que podem ser utilizadas tanto para os laseres que emitem comprimentos de onda visível como para os que emitem laser infravermelho. (Figura 28) Como os laseres são inerentemente perigosos para os olhos, listaremos algumas medidas visando a operação segura de tais dispositivos (Figura 29).

Figura 20 A – Normas de segurança para os laseres de classe I.

Figura 20 B -Tabela de limites de exposição.

Figura 21 – Normas de segurança para os laseres de classe II A

Figura 22 – Normas de segurança para os laseres de classe II B.

Figura 23 – Normas de segurança para os laseres de classe III A.

Figura 24 – Normas de segurança para os laseres de classe III B.

Figura 25 – Normas de segurança para os laseres de classe IV.

Figura 26 – Dispositivos exigidos por norma.

Figura 27 – Cuidados que você deve ter com o seu equipamento.

Figura 28 – Cuidados que devemos ter para eleger os óculos de proteção mais adequados.

Figura 29 – Medidas de segurança que se deve ter em relação ao equipamento.

Os Parâmetros Ajustáveis são as variáveis que podemos modificar em nosso aparelho de modo a obter máxima eficácia. Listaremos a seguir, passo a passo, quais variáveis devemos selecionar antes de começar o procedimento clínico em questão.

A) Seleção do comprimento de onda: A maior parte dos aparelhos já dispõe de dois tipos de emissor laser, e portanto, dois comprimentos de onda, sendo um deles situado entre 630 e 685 nm, e o outro entre 790 e 904 nm. Na maioria dos aparelhos existem duas peças de mão, onde em cada uma delas está montado um diodo laser diferente. (Figura 30) Nos equipamentos de última geração, embora exista uma única peça de mão, os dois laseres de diodo diferentes estão montados, de modo que a seleção de qual será utilizado é feita diretamente no painel de comando. (Figura 31) Existe ainda, um terceiro tipo de aparelho que inclui outras funções acessórias além da função “laserterapia”, como por exemplo, a função “clareamento dental” e a função “fotopolimerização” de resinas.

Figura 30 – Foto de aparelho com duas peças de mão, e portanto, com dois comprimentos de onda diferentes, Photon Lase III da DMC Equipamentos Ltda. No painel do aparelho basta selecionar o tipo de lesão sobre a qual o profissional pretende aplicar o laser, e o equipamento determina o protocolo automaticamente.

Figura 31 – Foto de aparelho de lasrterapia de última geração utilizado em Odontologia (Thera Lase da DMC Equipamentos Ltda.).De uma única peça-de-mão são produzidos diferentes comprimentos de onda.

B) Seleção do modo de emissão do laser: De um modo geral, é possível controlar o modo de emissão do laser. Normalmente a opção está entre o modo de emissão contínua e pulsada (chaveada), onde o laser é emitido em pulsos, com formas, duração e amplitude constantes e frequência ajustável, segundo a necessidade do tratamento clínico (Figura 12).

C) Seleção da Potência: A potência é fixa, na maioria dos aparelhos, porém nos mais sofisticados é possível variá-la. O aspecto mais importante, entretanto, é conhecermos a potência óptica útil do equipamento, ou seja, a potência medida na saída da peça de mão, visto ser este um dos dados que compõem a equação para cálculo da dosimetria ou fluência. (Figura 36) Também é importante lembrarmos que a potência em si, é um dado que não interessa muito ao clínico, a não ser pelo fato de que potências maiores significarão, em última instância, menor tempo clínico de procedimento. Isso, obviamente, não é o mais importante, e sim, o fato de que maiores potências refletem no tecido, maiores densidades de potência (ou irradiância) e isso sim tem um significado celular de suma importância, pois como já discutimos anteriormente, a célula responde melhor a essa condição.

Foto de aparelho com funções múltiplas: função laserterapia, clareamento dental e fotopolimerização de resinas em um único equipamento: Ultra Blue IV da DMC Equipamentos Ltda.

d) Diâmetro do feixe: A área da secção transversal do feixe laser é expressa em centímetros quadrados (cm²) e varia segundo o aparelho que estivermos utilizando. O valor dessa área é importante, já que é também um dos dados que compõem a equação para cálculo da fluência (ou dosimetria), quando utilizamos a Técnica Puntual. As técnicas de aplicação historicamente utilizadas são duas: a Técnica Puntual, onde escolhemos alguns pontos estratégicos sobre a área lesionada para a aplicação do laser; e a Técnica em Varredura, onde cobrimos toda extensão da lesão através de movimentos do tipo “vai e vem”. A utilização dessa última técnica foi abandonada, já que seus parâmetros de cálculo são feitos de maneira subjetiva, uma vez que a área que deve ser considerada para o cálculo da fluência é a área da lesão. Essa área deve ser previamente medida pelo clínico e os aparelhos quase nunca prevem esse tipo de aplicação. Outro problema da Técnica em Varredura é que não se pode usar o laser em contato com o tecido, e os equipamentos de laser são feitos com os cálculos baseados na técnica de contato, que é a técnica aceita e usada internacionalmente. O valor do uso da Técnica de Varredura é meramente histórico. Pelas razões apresentadas, a Técnica Puntual é a técnica mais difundida e utilizada, tanto no meio científico acadêmico como no meio clínico.
Sendo assim, a utilizaremos para a apresentação das indicações clínicas. Como já explicado anteriormente, nessa técnica iremos considerar, para efeito de cálculos, a área da secção transversal do feixe laser ou a área útil da ponteira ou sonda aplicadora, já que trabalhamos em contato. (Figura 34) É importante ressaltar que, de um modo geral, os aparelhos já estão ajustados para Técnica Puntual.

Figura 33 – Seleção da potência, quando o aparelho permite isso.

e) Fluência: A Fluência (ou densidade de energia ou ainda, dosimetria), como vimos anteriormente, é a maneira como se deposita a dose de energia por sessão de aplicação do laser, necessária para produzir o efeito desejado, e varia segundo o tipo de tecido, o perfil do paciente em questão e a lesão a ser tratada. A fluência é o resultado do produto da potência óptica útil do laser expressa em Watts, pelo tempo de duração da sessão, expresso em segundos, dividido pela área da secção transversal do feixe laser, expressa em centímetros quadrados (cm²) (Figura 35).

Figura 34 – Na técnica puntual, a área equivale à área da secção transversal do feixe laser ou à área útil da peça-de-mão.

f) Tempo de aplicação: O tempo de exposição é a incógnita que buscamos calcular a partir dos demais dados. É importante salientar que não dêmos nunca nos basear em tempo de exposição quando discutimos protocolos, pois o mesmo variará sempre, em função do aparelho que estiver sendo utilizado. Como obtemos o tempo de exposição? Temos como dados, a fluência ou densidade de energia (expressa e, Joules por cm²) que é fornecida através dos manuais de utilização do aparelho; a potência útil (expressa em Watts) que também deve ser fornecida pelo fabricante e a área da secção transversal do feixe laser (para o caso da utilização da Técnica Puntual). Para o caso da utilização da Técnica em Varredura, é importante calcular a área da extensão da lesão (também em cm²). O tempo de exposição é o resultado do produto da densidade de energia, exressa em J/cm² multiplicada pela área, expressa em cm², dividida pela potência, expressa em Watts.(Figura 36)

Figura 35 – Calculo da fluência. Na maioria dos aparelhos, é o único dado a ser determinado pelo operador do equipamento.

A seguir, discutiremos os conceitos utilizados na criação das tabelas de fluência. A metodologia vigente considera a área de “abrangência” do feixe de luz laser como sendo igual a 1 cm² (área identificada como S2 na Figura 37), para todo e qualquer tipo de tecido (claro/escuro, duro/mole, que-ratinizado/não queratinizado). Essa metodologia foi criada na década de 60, numa época em que só existia um comprimento de onda para laserterapia, que era o 632,8 nm, comprimento de onda emitido pelo laser utilizado então, o laser de He-Ne e a área da secção transversal do feixe laser era aproximadamente a mesma nos diversos aparatos disponíveis. Também vale ressaltar que os estudos realizados nessa época, estavam baseados em pacientes caucasianos, o que fazia com que a penetração da luz laser fosse aproximadamente a mesma, já que os pacientes tratados tinham sempre pele clara. A metodologia aceita modernamente, e no Brasil proposta por Almeida-Lopes e Massini (2002), considera a área do feixe de luz laser que efetivamente incide sobre o tecido a ser irradiado “S1”. (Figura 37)

Baseados na literatura internacional atual, consideramos ser inadequado imaginar que a luz laser se difunda de maneira idêntica em tecidos de naturezas distintas (tecido duro e tecido mole, por exemplo; ou tecido claro e tecido escuro), já que os referidos tecidos são heterogêneos do ponto de vista óptico. Assim sendo, acreditamos ser incorreto utilizar uma área padrão de 1 cm² como área de abrangência do feixe de luz laser, e propomos que a área a ser utilizada seja a área da seção transversal do feixe de luz laser sobre o ponto de contato com o tecido a ser irradiado. Dessa forma teremos mais controle dos dados quando montarmos um protocolo de trabalho, pois acreditamos ser impossível precisar qual a área de abrangência do laser quando este penetra nos tecidos, já que estes são diferentes uns dos outros. É possível, entretanto, precisar quanto de laser é emitido na extremidade da peça de mão. Esse método de cálculo implica na correção da Tabela de Fluência (multiplicando-a por um fator próximo a 20, dependendo da configuração do feixe laser),porém garante protocolos muito mais precisos e estáveis. Uma vez mais, apesar destes parâmetros servirem como base de referência (Figura 38), caberá ao clínico definir a dose a ser usada para cada paciente, levando-se em consideração o tipo de lesão, sua natureza e profundidade, seu tempo de duração, o tipo de tecido em questão, a idade do paciente e sua condição sistêmica, entre outros itens analisados por ocasião da anamnese. Nesse trabalho mostraremos as duas tabelas utilizadas atualmente. Caso a opção seja pelo método vigente, a tabela de fluência a ser utilizada é a listada sobre o título “Metodologia Convencional”, caso contrário, a tabela a ser utilizada é a listada sob o título “Metodologia Proposta por Almeida-Lopes & Massini (2002)”. Atualmente existem equipamentos com filosofia diferente, onde não é necessário ajustar nenhum parâmetro físico do laser, bastando apenas selecionar o nome da lesão a ser tratada no painel de controle do equipamento (Figura 30), e os parâmetros de aplicação para a referida lesão serão determinados automaticamente.

Figura 36 – Como calculamos o tempo de aplicação do laser.

Como calculamos o tempo de aplicação do laser Devemos advertir que se algum profissional optar por fazer o tratamento através da Técnica de Varredura, é importante que não utilizem a mesma fluência definida para a Técnica Puntual. Para essa técnica, cada lesão terá uma área diferente, e para o cálculo da fluência, o profissional deverá utilizar a área da lesão expressa em cm². Acreditamos que essa técnica somente deverá ser utilizada caso o seu equipamento seja capaz de fazer esses cálculos de maneira precisa.

Figura 37 – A metodologia vigente considera a área de “abrangência” do feixe de luz laser como igual a 1 cm², para todo e qualquer tipo de tecido e aparelho laser.

Figura 38 – Tabela de fluência com os cálculos baseados na metodologia vigente e na proposta por Almeida-Lopes & Massini em 2002.

Considerações gerais

Antes de abordarmos em detalhe as indicações clínicas e começarmos a montar nossos protocolos, discutiremos alguns aspectos que costumam gerar muitas dúvidas aos usuários de equipamentos de laserterapia. Um fato importante a ser esclarecido é que no passado, sobretudo na década de 80, o laser utilizado era o laser visível de He-Ne, exclusivamente. Esse laser tem intrinsecamente muito pouca penetração nos tecidos biológicos devido ao seu comprimento de onda. Além disso, os laseres utilizados nessa época e também em meados dos anos 90, eram laseres de potências extremamente baixas (de 10 a 20 mW). Portanto, nos primeiros protocolos montados abusávamos do número de pontos. Numa hipersensibilidade por exemplo, chegávamos a aplicar 6 pontos em cada dente, pois dessa forma conseguíamos aumentar a eficácia do laser, e de alguma forma, também a profundidade de penetração. Veremos que graças aos diodos mais potentes, existem atualmente equipamentos com comprimentos de onda que penetram bastante mais (infravermelho entre 780 e 83O nm) e equipamentos com potências bastante maiores que os das décadas passadas (entre 50 e 300 mW), consequentemente com maiores densidades de potência (ou irradiância). Por essa razão, nos protocolos atuais, já não existe mais a necessidade de aplicação de tantos pontos para que se obtenha um resultado satisfatório. Não podemos, de maneira simplista, acreditar que densidades de potências mais altas significam somente tempo de procedimentos mais curtos, mas devemos explorar o fato de que utilizando densidades de potências mais altas conseguimos sensibilizar camadas mais profundas no tecido biológico. Outro problema que tínhamos ao montar os protocolos se refere às fluências tidas até então como ideais e que eram extraídas de modelos de estudo “in vitro”, de células em placas de cultivo, muito delicadas e débeis, o que fazia com que trabalhássemos com fluências baixas e essas mesmas fluências eram utilizadas também em humanos. Com o decorrer das décadas de 80 e 90, vários trabalhos “in vivo” foram feitos, comprovando que essas fluências obtidas como ideais em cultivos celulares eram muitos baixas para a realidade clínica, onde não trabalhamos apenas com uma única célula, ou apenas uma camada delas, mas sim com todo um sistema complexo envolvendo sistema sanguíneo, linfático e nervoso, e diferentes tecidos, como muscular, adiposo, entre outros. Também por desconhecimento e falta de trabalhos científicos, nas décadas passadas acreditávamos que as células necessitavam de um tempo grande de aplicação da luz para que atingissem um limiar de resposta. Tínhamos receio inclusive que equipamentos terapêuticos com potências mais altas pudessem estar depositando energia de modo muito rápido, e impedindo a absorção celular adequada. Graças à ousadia e qualidade científica de autores como Simon Rochkind e seus colaboradores, assim como Paul Bradley e equipe, começamos a trabalhar com equipamentos de potências mais altas (inicialmente entre 35 e 50 mW e atualmente entre 100 e 300 mW), depositando maiores densidades de energia (Rochkind, et al., 1992, Rochkind, 1992, Rochkind et al., 1996; Takeyoshi, et al, 1996; Hashimoto, et al. 1996; Kohelet et al., 1998, Bradley, 1999; Shaffer, et al., 2000; Bradley, et al. 2000; Wilden, 2000; Almeida-Lopes, 2002; Almeida-Lopes, et al, 2002; 2002). Esse tema tem sido discutido em congressos e explanado em teses de mestrado (Almeida-Lopes, 1999) e doutorado (Almeida-Lopes, 2003), e hoje podemos afirmar tranquilamente que a célula responde melhor a potências mais altas, ou seja, para uma densidade de energia fixa, se depositarmos essa energia de modo mais rápido, teremos uma maior densidade de potência em determinada célula, o que irá gerar uma maior absorção celular e as respostas serão mais satisfatórias. Resta saber até que nível de densidade de potência os tecidos respondem favoravelmente, sem haver aquecimento térmico que interfira na interação do laser com os tecidos. Acreditamos que esse será o tema das futuras investigações científicas.
Conforme discutido anteriormente, verificamos que Tunér e Hode (2002) salientam que ao utilizarmos um equipamento de laserterapia com potências mais altas geradas pelo laser de diodo, teremos um período de tempo menor para aplicarmos a mesma energia, e que devemos considerar esse como sendo um fator determinante para se obter um bom resultado terapêutico geral. Podemos agora começar a montar nossos protocolos de tratamento baseados no equipamento de que dispomos (Figura 39).

Principais laseres atualmente utilizados em Odontologia no Brasil. Em sentido horário: 1 – Biolux laser, da Bio-art; 2 – IR 100, Laser Beam; 3 – Photon Lase, da DMC; 4 – Thera-lase, da DMC; 5 – Ultra Blue IV, da DMC; 6 – Twin Laser, da MMOptics; 7 – Quasar, da Dentoflex.

A fim de montarmos um protocolo de tratamento, devemos levar em consideração a condição do tecido (se é um tecido ulcerado, queratinizado, pigmentado; seu grau de vascularização); a idade do paciente bem como sua condição sistêmica e principalmente, realizar o diagnóstico correto da lesão. Quanto aos parâmetros inerentes ao equipamento laser, destacamos o comprimento de onda, modo de emissão e potência do aparelho. Quanto aos parâmetros de aplicação, determinaremos: a duração da sessão (tempo de aplicação), a dose de energia utilizada, a quantidade e a frequência das aplicações. Classificaremos as indicações clínicas em categorias segundo o tecido alvo no qual o laser vai atuar. Para tanto, apresentaremos cinco blocos de protocolos (Figura 40): Reparação de Tecido Mole, Reparação de Tecido Ósseo, Reparação de Tecido Dental, Reparação Nervosa, além de um bloco sobre temas de naturezas diversas, que nomearemos de Outros. (Figura 41) No que se refere às algias, é importante lembrar que existem basicamente duas formas de tratamento clínico da dor utilizando a laserterapia; a analgesia imediata e a analgesia gerada pela própria solução do quadro patológico através da ativação da regeneração tecidual. Claro está que, no que se refere a analgesia imediata e sua manutenção, a aplicação da laserterapia pode ser feita diariamente, com excelentes resultados. Já para efeito da ativação de reparação tecidual devemos lembrar que a célula tem um ciclo fisiológico que deve ser respeito. Existe um tempo mínimo para que a célula coloque em marcha um ciclo de reparação, sobretudo nos processos patológicos crônicos. O ciclo de reparação de qualquer tecido, não é um simples processo linear e sim uma integração de mecanismos interativos dinâmicos, que envolve mediadores solúveis, elementos figurados do sangue, produção de matriz extra-celular e células parenquimatosas.

Figura 40 – Divisão didática dos grupos de lesões onde se preconiza o uso da laserterapia.

Desencadeados, esses processos se desenvolvem em uma sequência e tempo específicos. Portanto, não adianta, por exemplo, irradiarmos diariamente uma ferida para que ela feche mais rapidamente. Existe um período fisiológico para que ocorra o fechamento dessa ferida. O que se busca com o laser é tirar essa reparação de uma condição patológica e restaurar sua situação fisiológica, mas não podemos esperar resultados superiores às condições de normalidade, não é possível encurtar um ciclo celular fisiológico, pode-se apenas mediá-lo com o laser. Outra observação importante é que, em processos crônicos e em pacientes imunodeprimidos, devemos iniciar as aplicações com maior número de sessões e fluências mais baixas que as médias preconizadas, e com o desenvolvimento do tratamento, espaçamos as sessões e aumentamos as fluências, chegando às médias expressas nas tabelas já apresentadas. Para efeitos didáticos, quando da introdução de sugestões de protocolos de tratamento, apresentaremos quadros informando a ação terapêutica do laser, os pontos de aplicação (e seu respectivo desenho esquemático), além de literatura direta ou indiretamente pertinente ao tema. Sugerimos aos iniciantes que, para adquirirem maior segurança no que se refere a aplicação do laser nos pontos certos, desenhem com lápis de olhos os pontos onde será colocada a ponteira do laser. Nós desenvolvemos essa técnica na década de 90 (Almeida-Lopes, et al., 1994) com finalidade didática para as aplicações extra-orais, e ela tem sido bastante utilizada em vários centros de ensino no Brasil e no exterior, com excelentes resultados. Costumamos chamá-la de Máscara-de-Pontos, e a finalidade é “mapear” os pontos que serão irradiados para que o profissional se sinta mais seguro. É importante salientar que, tanto o laser vermelho, quanto o infravermelho são absorvidos por qualquer alvo pigmentado, portanto não devemos nunca irradiar diretamente sobre esses pontos, e sim, imediatamente ao lado deles, pois caso contrário, boa parte do laser seria absorvido diretamente pelo pigmento contido do lápis utilizado. (Figura 41) Os protocolos de tratamento sugeridos a seguir, foram desenvolvidos para um paciente adulto-jovem, sem comprometimento sistêmico. Protocolos preconizados para pacientes imunodeprimidos, idosos e crianças, deverão sofrer alterações em termos de números de sessões, fluência e consequentemente dose de energia. Para pacientes idosos e imunodeprimidos, o número de sessões costuma aumentar ligeiramente, e para as crianças, diminuir. Para todos os três grupos, trabalharemos com fluências pelo menos 50% mais baixas que as médias preconizadas. Nos casos de aplicações em grandes extensões se preconiza a aplicação de vários pontos na horizontal, sendo que a distância entre eles deve ser de aproximadamente 1 cm. Nos casos onde a aplicação deverá estar distribuída espacialmente, como em uma língua ou na mucosa jugal, devemos manter 1 cm de distância entre os diversos pontos de aplicação. Algumas vezes utilizamos pontos extra-orais, pela facilidade de manipulação do paciente e da lesão, porém a aplicação poderá ser realizada intra-oralmente, sem perda na qualidade do tratamento. Caso seja feita a opção pela aplicação extra-oral, a pele do paciente deve estar limpa, livre de cremes, resíduos de maquiagem ou gordura inerente ao suor.
Lembre-se que o laser é luz e, portanto, a cada fronteira de meio que atravessa, sofre refração, absorção e pode sofrer reflexão em superfícies espelhadas. A limpeza da superfície a ser tratada deve ser feita com água e sabão neutro.

Figura 41 – Preconizamos o uso da “Máscara-de-Pontos”, com finalidade didática, que consiste em fazer pontos sobre a região a ser irradiada, com lápis de olhos.

Na reparação de tecido mole, recomenda-se preferencialmente o uso de comprimentos de onda emitidos no visível, já que o fibroblasto, principal célula envolvida nesse processo, responde melhor a esse tipo de luz. Entretanto, o laser infravermelho também poderá ser utilizado com sucesso nesses casos. As doses para estimulação da reparação de tecido mole são baixas, variando entre 0,7 e 1,3 J por ponto de aplicação, utilizando fluências entre 25 e 45 J/cm². Doses muito altas em um único ponto (que ultrapassem mais que 5 vezes esses valores) poderão ser inibitórias, retardando o processo reparacional, ao invés de estimulá-lo. As aplicações deverão ser feitas a cada 2 ou 3 dias. O número de sessões é determinado pelo fechamento da lesão, seu aspecto clínico e a ausência de dor. Observação importante: para pacientes imunodeprimidos (como os portadores de mucosite pós tratamento por quimioterapia ou radioterapia), crianças, pacientes idosos com doenças degenerativas, as doses deverão ser diminuídas drasticamente. Nesses pacientes recomenda-se o uso de fluências menores, com doses variando entre 0,6 e 0,8 J por ponto de aplicação, utilizando fluências entre 20 e 30 J/cm².

Aftas e úlceras traumáticas

Figura 42 – A aplicação do laser é feita diretamente sobre a lesão, no caso de lesões pequenas. No caso de lesões maiores, aplicar sobre a lesão e ao redor dela.

Ação: Analgésica; anti-inflamatória; acelera a reparação em pacientes com alterações sistêmicas.
Aplicação: 1 ponto diretamente sobre a lesão (no caso de lesões pequenas de até 1 cm²) e pontos ao longo das bordas da ferida (no caso de lesões maiores).
Posologia: Total de 2 aplicações, em intervalos de 48 horas. Se necessário continuar as aplicações em intervalos de 48 horas até remissão completa dos sinais e sintomas. A dose (energia) recomendada é de 0,7 J utilizando fluência de: 25 J/cm².
Fonte: Wang HG, et al., (1989); Takashi (1987), Manne, (1985)

Gengivite

Figura 43 – A aplicação do laser é feita sobre a gengiva inserida, evitando as pontas das papilas, que são muito pouco vascularizadas.

Ação: Analgésica e anti-inflamatória.
Aplicação: Sobre a gengiva inserida, ao longo de toda a região inflamada.
Posologia: Total de 2 ou 3 aplicações em intervalos de 72 horas.
Obs: É importante orientar o paciente sobre a higienização local, bem como motivá-lo a executá-la. A dose (energia) recomendada é de 0,7 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 25 J/cm².
Fonte: Amorim, et al. (2002); Kubota (1996); Kozlov et al (1995); Yarita et al. (1993); Rydén et al. (1990).

Pós-operatórios

Figura 44 – O laser é aplicado sobre as bordas da lesão, pois a cicatrização dar-se-á através da proliferação de células-mãe (fibroblastos) presentes nessas bordas e que, por quimiotaxia, migrarão até a região a ser reparada.

Ação: Acelera e melhora a qualidade de reparação óssea e do tecido mole, reduz o edema e a dor no pós-operatório.
Aplicação: Ao longo das bordas da sutura nas reparações por primeira intenção e também sobre o leito da ferida, nas reparações por segunda intenção.
Posologia: Aplicações a cada 72 horas, até a remoção da sutura. Nos casos em que persistir o quadro de edema e dor, preconiza-se aplicações por cerca de mais duas sessões (respeitando o mesmo intervalo de tempo). A dose (energia) recomendada é de 0,8 J utilizando fluência de: 30 J/cm².
Fonte: Ozawa et al. (1995); Fernando et al. (1993); Clokiei (1991).

Doenças sistêmicas com manifestação bucal

O laser não é capaz de curar alterações sistêmicas, mas é capaz de melhorar a condição dos pacientes que apresentam manifestações bucais de determinadas doenças degenerativas ou autoimunes. Nesses pacientes, o laser poderá atuar como analgésico, ativar a cicatrização e melhorar sua estética, assim como aumentar a imunidade local prevenindo inclusive, a infecção de determinadas lesões bucais provenientes de contaminação por bactérias oportunistas.

Pênfigo Vulgar

Figura 45 – A aplicação do laser é feita sobre todas as lesões, que geralmente apresentam-se ulceradas, com o aspecto clínico de uma estomatite aflosa.

Ação: Analgésica e anti-inflamatória, ativa a imunidade local do paciente.
Aplicação: Diretamente na região da lesão, sobre toda sua extensão.
Posologia: Aplicações a cada 48 horas, enquanto perdurar o surto. A dose (energia) recomendada é de 0,7 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 25 J/cm².

Lúpus Eritematoso

Figura 46 – A aplicação do laser é feita sobre toda a extensão da lesão.

Ação: Ativa a imunidade local do paciente, diminui o desconforto, melhora a qualidade de cicatrização das lesões. Aplicação: A aplicação do laser é feita diretamente sobre a lesão. Faz-se aplicações com o espaço médio de 1 cm de distância entre cada ponto de aplicação.
Posologia: Aplicações a cada 48 horas, enquanto perdurar o surto. A dose (energia) recomendada é de 0,7 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 25 J/cm².

Gengivite Hiperplásica (Diabética)

Figura 47 – A aplicação do laser é feita sobre a gengiva inserida, evitando as extremidades das papilas, que são pouco vascularizadas.

Ação: Acelera e melhora a reparação tecidual, reduz a dor pós-procedimento clínico.
Aplicação: Sobre as papilas gengivais, ao longo de toda a região inflamada.
Posologia: Aplicações a cada 72 horas, conjugadas com o tratamento profilático e sistêmico para a Diabetes, até o desaparecimento dos sintomas.
A dose (energia) recomendada é de 0,7J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 25J/cm².
Fonte: Amorim et al.; Kubota (1996); Kozlov et al (1995); Yarita et al.(1993); Rydén et al. (1990).

Líquem Plano

Figura 48 – A aplicação do laser é feita diretamente sobre a lesão. Fazem-se aplicações com o espaço médio de 1 cm de distância entre cada ponto de aplicação.

Ação: Ativa a imunidade local do paciente; diminui o desconforto.
Aplicação: Diretamente na região da lesão, sobre toda sua extensão.
Posologia: Aplicações a cada 72 horas, enquanto perdurar a lesão. A dose (energia) recomendada é de 0,7J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 25J/cm².
Obs. A finalidade das aplicações é ativar a imunidade local do paciente, não descartando a necessidade do tratamento sistêmico preconizado nesses casos.

Na reparação de tecido ósseo, recomenda-se o uso de comprimentos de onda emitidos no infravermelho, já que nesses casos há a necessidade de maior profundidade de penetração do laser. Além disso, esse comprimento de onda é mais efetivo na ativacão dos mecanismos envolvidos nesse tipo de reparação, inclusive a ativação da produção de fatores de crescimento, como a BMP (Bone Morphological Protein). A energia e a fluência utilizadas para a reparação de tecido ósseo é maior do que para tecido mole. Preconiza-se aqui maior número de sessões com doses (energia) variando de 2,5 a 3,4 J por ponto de aplicação, utilizando fluências entre 90 e 120 J/cm².

Ortodontia

Figura 49 – O laser é aplicado na região de pressão e tração óssea e sobre o ápice do dente que sofrer ativação.

Aplicação: Na região de ativação da alça ou elástico; sobre a rafe palatina.
Posologia: Nos tratamentos convencionais a aplicação será feita por ocasião da ativação de alças e/ou elásticos. Nos casos de dor aguda, repetir a aplicação após 24 horas. Em relação à disjunção palatina, as aplicações deverão acontecer a cada 72 horas, ou a cada ativação do parafuso expansor, perdurando por até 2 meses após a disjunção ter sido efetivada. A dose (energia) recomendada é de 2,5 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 90 J/cm².
Fonte: Kawasaky e Shimizu (2000); Shimizu et al. (1995); Hon Meng et al.(1995).

Periodontia

Figura 50 – O laser é aplicado perpendicularmente à região raspada, tanto sobre o osso remanescente, como sobre o tecido mole da região ser reparada.

Ação: Elimina a hipersensibilidade pós-tratamento periodontal, medeia o processo inflamatório, acelera a neo-formação óssea,aumenta a aderência das fibras periodontais.
Aplicação: Sobre a região raspada e sobre as áreas de hipersensibilidade.
Posologia: As aplicações para eliminação da hipersensibilidade dentinária, deverão ser feitas segundo o protocolo de “hipersensibilidade dentinária”. No caso da aplicação para o tratamento periodontal, as aplicações deverão ser realizadas a cada 72 horas durante o primeiro mês de cicatrização óssea.
Obs.: Nos casos mais refratários à formação óssea, o tratamento poderá ser prolongado por mais 1 mês. A dose (energia) recomendada é de 3,4 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 120 J/cm².
Fonte: Silveira et al (2002); Takema et al. (2000); Ozawa et al. (1997); Crespi et al. (1997); Kozlov et al. (1995).

Traumatologia

Figura 51 – O laser é aplicado sobre a região onde se busca a reparação tecidual. Recomenda-se complementar o tratamento local com a técnica da drenagem linfática de Almeida-Lopes.

Ação: Acelera e melhora a reparação óssea e a cicatrização dos tecidos moles; reduz a dor e edema no pós-operatório.
Aplicação: Nas reparações por primeira intenção, ao longo das bordas da sutura. Nas reparações por segunda intenção, além dessa região, também sobre o leito da ferida.
Posologia: As aplicações deverão ser realizadas a cada 72 horas, durante o primeiro mês do processo de cicatrização óssea. A dose (energia) recomendada é de 2,5 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 90 J/cm².
Fonte: Limeira-Júnior (2001); Oliveira (1999); Glinkowshi et al. (1995).

Implantologia

Figura 52 – O laser é aplicado ao redor dos implantes e sobre a sutura após seu fechamento. Recomenda-se a utilização da técnica de drenagem linfática de Almeida-Lopes imediatamente após a colocação dos implantes, para a prevenção do edema pós-cirúrgico.

Aplicação: Diretamente sobre a região de colocação do implante, ao longo de todo o seu eixo, perfazendo um total de cerca de seis pontos por implante.
Posologia: As aplicações deverão acontecer a cada 72 horas, durante o primeiro mês do processo de cicatrização óssea. A dose (energia) recomendada é de 2,5 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 90 J/cm².
Fonte: Limeira-Júníor (2001); Silva-Júnior (2000); Oliveira (1999); Luger et al. (1998).

Exodontia

Figura 53 – O laser é aplicado sobre o alvéolo remanescente. Não há necessidade de aplicar o laser dentro do alvéolo, já que os comprimentos de onda emitidos no infravermelho têm grande profundidade de penetração.

Ação: Melhora a reparação tecidual; reduz o edema e a dor pós-operatório.
Aplicação: Perpendicularmente ao alvéolo e sobre a região sutura.
Posologia: Nos casos de exodontia traumática, faz-se uma aplicação no pós-operatório imediato para a prevenção de edema pós-cirúrgico. Para tanto, preconiza-se a utilização da Técnica drenagem Linfática de Almeida-Lopes. A partir da segunda aplicação (que deverá acontecer após 48 horas da cirurgia) serão estabelecidas sessões de aplicação a cada 72 horas, até a redução completa do edema e remissão de sintomatologia dolorosa. A dose (energia) recomendada é de 1,7 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 60 J/cm².
Fonte: Limeira-Júnior (2001); Silva-júnior, (2000); Kawasak) Shimizu, 2000; Oliveira, 1999; Freitas, 1998.

Para ativação do processo de formação de dentina reparativa, ambos os comprimentos de onda são recomendados. A energia e a fluência utilizadas nesses casos são maiores do que as utilizadas para tecido mole, e são semelhantes às utilizadas para tecido duro, já que os mecanismos de ativação do processo de formação da dentina terciária são muito semelhantes ao processo de formação óssea (pela ativação de citocinas ou fatores de crescimento). Preconiza-se pelo menos 3 sessões, com doses (energia) variando de 2,3 a 3,5 J, por ponto, no dente, utilizando fluências entre 80 e 120 J/cm². Essa energia será distribuída no dente em um ponto sobre a coroa e um ponto no ápice dental. Ou seja, serão utilizados 2,3 J por ponto de aplicação no elemento dental. Faremos a aplicação de 1 ponto na coroa e 1 ponto no ápice. Uma única sessão, não é suficiente para ativar e processo, mas sim para provocar um efeito de analgesia imediata, podendo mascarar o processo de cura. De forma, é sempre importante informar ao paciente que serão necessárias entre 3 e 4 sessões de aplicação, para que haja ativação do processo de formação de dentina terciária de maneira efetiva.

Hipersensibilidade pós-preparo cavitário/cimentação

Figura 54 – O laser é aplicado sobre a parede exposta do preparo. Pode-se complementar aplicando um ponto sobre o ápice dental para incrementar a circulação e diminuir a inflamação pulpar.

Ação: Analgesia imediata; formação de dentina terciária.
Aplicação: Dois pontos diretamente sobre a parede exposta; perpendicularmente à restauração, na região de câmara pulpar ou, no caso do dente já restaurado, na região cervical, sobre a coroa, e um ponto sobre o ápice dental.
Posologia: 4 aplicações em intervalos de 72 horas. Recomenda-se começar com a dose mínima preconizada para um elemento dental, ou seja, dose (energia) de 2,5 J utilizando fluência de 90 J/cm², aumentando a dose nas sessões subsequentes, caso seja necessário. Serão utilizados dois pontos de aplicação (coroa e ápice), utilizando fluência de 90J/cm²em cada um deles.
Fonte: Lizarelli, et al (2001); Groth (1995); Gerschman, et al. (1994); Moustsen et al. (1991).

Pós-raspagem periodontal

Figura 55 – O laser é aplicado sobre o colo exposto, no longo eixo do dente, por vestibular. Não há necessidade de aplicar por lingual, já que o laser tem boa penetração no tecido dental. Pode-se complementar aplicando um ponto sobre o ápice dental para incrementar a circulação e diminuir a inflamação pulpar.

Ação: Analgesia imediata, formação de dentina terciária.
Aplicação: Dois pontos diretamente sobre a região raspada, na região do colo dentinário, perpendicularmente à região exposta, e um ponto no ápice dental.
Posologia: 4 aplicações em intervalos de 72 horas. Recomenda-se começar com a dose mínima preconizada para um elemento dental, ou seja, dose (energia) de 2,3 J utilizando fluência de 80 J/cm², aumentando a dose nas sessões subsequentes, caso seja necessário. Prosseguir o tratamento periodontal conforme recomendado no item “Periodontia”.
Fonte: Lizarelli, et al (2000); Groth (1995); Gerschman, et al. (1994); Moustsen et al. (1991).

Hipersensibilidade pós-clareamento dental

Figura 56 – O laser é aplicado diretamente sobre a região de sensibilidade, que geralmente coincide com a região cervical.

Ação: Analgesia imediata por repolarização da membrana nervosa alterada, prevenção da formação de edema intrapulpar. Aplicação: 1 pontos diretamente sobre a região que apresenta a hipersensibilidade e um ponto sobre o ápice dental.
Posologia: Geralmente é necessária uma única aplicação no pós-clareamento imediato. Caso o paciente apresente um quadro de dor persistente, recomenda-se mais 1 ou 2 aplicações em intervalos de 24 horas. A dose (energia) recomendada é entre 2,5 J e 3,5 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de: 90 a 120 J/cm².
Obs.: A aplicação do laser no pós-clareamento imediato pode ser utilizada em todos os pacientes, como procedimento preventivo.
Fonte: Lizarelli, et al (2001); Groth (1995); Gerschman, et al. (1994); Moustsen, et al. (1991).

Amelogênese imperfeita

Figura 57 – O laser é aplicado sobre a superfície dental exposta.

Ação: Analgesia imediata; indução da formação de dentina terciária.
Aplicação: Diretamente sobre a região onde se pretende ativar a formação de dentina reparativa.
Posologia: 4 aplicações em intervalos de 72 horas. Recomenda-se começar com a dose mínima preconizada para um elemento dental, ou seja, dose (energia) de 2,3 J utilizando fluência de 80 J/cm², aumentando a dose nas sessões subsequentes, caso seja necessário.
Obs.: É necessário encaminhar o paciente para clínica de dentística reparadora.

Na reparação de tecido nervoso, recomenda-se o uso de comprimentos de onda emitidos no infravermelho, já que nesses casos há necessidade de maior profundidade de penetração do laser. Além disso, os mecanismos de ação do laser infravermelho são mais compatíveis com a fisiologia da célula nervosa. A dose (energia) utilizada para a regeneração de tecido nervoso é bastante alta, e preconiza-se um grande número de sessões (em torno de dez). Há necessidade de aplicar o laser por todo o trajeto do ramo nervoso acometido, utilizando inicialmente dose (energia) entre 1,1 e 1,4 J por ponto e fluência entre 40 e 50 J/cm². Após 3 ou 4 sessões, a dose utilizada deverá estar entre 2,8 a 4 J por ponto e a fluência, entre 100 e 140 J/cm². Poucas sessões não são suficientes para ativar o processo de reparação nervosa. É importante alertar o paciente que, de um modo geral, os efeitos clínicos do laser serão notados apenas após a terceira aplicação. Isso é importante a fim de manter a motivação do paciente, já que este não sentirá resultado concreto do tratamento após as primeiras sessões. Também é importante alertá-lo de que, sobretudo nos casos de parestesias, não é raro durante as primeiras aplicações, o desenvolvimento de um quadro clínico de hiperestesia.

Nevralgias

Figura 58 – A aplicação é realizada em pontos diretamente sobre o ramo nervoso, com espaçamento de cerca de 1 cm entre estes.

Ação: Alívio da dor nevrálgica, alívio de dor na região de gatilho; relaxamento da musculatura; reparação do nervo lesado.
Aplicação: Seguindo todo o trajeto do ramo afetado, diretamente sobre os pontos gatilhos e sobre as regiões de forâmen. Posologia: O tratamento consiste de cerca de 10 aplicações em intervalos de 72 horas. O ideal é que nas duas primeiras aplicações a dose (energia) seja mais baixa, cerca de 1,1 J por ponto de aplicação, utilizando fluência de 40 J/cm², aumentando gradualmente, até que na quinta ou sexta sessão, atinjam 2,8 J por ponto, utilizando fluência de 100 J/cm².
Obs.: É recomendada a prescrição de vitaminas do complexo B durante todo o período de tratamento. É importante alertar o paciente que o mesmo só sentirá melhora clínica (em média) após a terceira aplicação.
Fonte: Valiente-Zaldivar, et al. (1990); Eckerdal, et al. (1996); Friedman (2000).

Parestesias

Figura 59 – O laser é aplicado seguindo todo o ramo afetado. A aplicação é realizada em pontos diretamente sobre o ramo nervoso, com espaçamento de cerca de 1 cm entre estes.

Ação: Alívio da sensibilidade dolorosa (quando houver) e reparação dos ramos nervosos lesados.
Aplicação: Seguindo todo o trajeto do nervo afetado. No caso de nervos com vários ramos, aplicar sobre todos os ramos pertencentes ao respectivo par craniano.
Posologia: O tratamento consiste de cerca de 10 aplicações em intervalos de 72 horas. O ideal é que nas duas primeiras aplicações a dose (energia) seja mais baixa, cerca de 1,4 J por ponto, utilizando fluência de 50 J/cm², aumentando gradualmente, até que na quinta ou sexta sessão, atinja 3,5 J por ponto, utilizando fluência de 120 J/cm².
Obs.: A prescrição de vitaminas do complexo B é recomendada durante todo o período de tratamento. É importante alertar o paciente que o mesmo só sentirá melhora clínica (em média) após a terceira aplicação e algumas vezes, essa melhora será acompanhada da desagradável sensação clínica de dor, ou formigamento. O paciente poderá relatar uma forte hiperestesia, alternada com momentos de completa disestesia.
Fonte: Rochkind (1996); Khullar et al.(1996, 1999); Midamba, et al.

Paralisias

Ação: Alívio da sensibilidade dolorosa (quando houver), reparação dos ramos nervosos lesados e relaxamento da musculatura (quando comprometida).
Aplicação: Seguindo todo o trajeto do nervo afetado. No caso de nervos com vários ramos, aplicar sobre todos os ramos pertencentes ao respectivo par craniano.
Posologia: O tratamento consiste de cerca de 10 aplicações em intervalos de 72 horas. O ideal é que nas duas primeiras aplicações a dose (energia) seja mais baixa, cerca de 1,4 J por ponto, utilizando fluência de 50 J/cm², aumentando gradualmente até que na quinta ou sexta sessão, atinja 3,5 J por ponto, utilizando fluência de 1 20 J/cm².
Obs.: A prescrição de vitaminas do complexo B é recomendada durante todo o período de tratamento. É importante alertar o paciente que o mesmo só sentirá melhora clínica (em média) após a terceira aplicação e algumas vezes, essa melhora será acompanhada da desagradável sensação clínica de dor, ou formigamento. O paciente poderá relatar uma forte hiperestesia, alternada com momentos de completa disestesia.
Fonte: Paolini (2000); Khullar, et al. (1996); Yamada, et al. (1995); Nissan et al. (1995); Anders, et al. (1993).

Aqui apresentaremos alguns tipos de aplicações clínicas que ainda não foram discutidas.

Alveolite

Ação: Anti-inflamatória e analgésica.
Aplicação: Ao redor da região afetada e sobre a cadeia linfática responsável pela drenagem da região acometida (Técnica da Drenagem Linfática de Almeida-Lopes).
Posologia: O comprimento de onda recomendado é o infravermelho.
A primeira aplicação deverá ser realizada imediatamente após o procedimento terapêutico de rotina eleito para o tratamento dessa afecção. Mais duas aplicações deverão ser realizadas em intervalos de 48 horas. A dose (energia) recomendada é de 2.8 J por alvéolo, dividida em dois pontos de 1,4 J utilizando fluência de 50 J/cm².
Obs.: A aplicação é feita sobre o alvéolo. Não se recomenda a introdução da ponteira dentro dele, pois além de ser desnecessário, é um trauma mecânico que deve ser evitado.

Xerostomia

Figura 62 – O laser é aplicado diretamente sobre as glândulas maiores acometidas.

Ação: Estimula a secreção de saliva em pacientes portadores de enfermidades ou que fazem uso de medicações que levem a essa condição; pacientes em tratamento quimioterápico ou radioterápico; no tratamento coadjuvante da Síndrome de Sjogren.
Aplicação: Diretamente sobre as glândulas maiores acometidas.
Posologia: O comprimento de onda recomendado é o infravermelho. As aplicações deverão ser realizadas a cada 96 horas, enquanto perdurar o quadro de xerostomia. A dose (energia) utilizada nas primeiras 2 aplicações deverá ser de 0,7 J, utilizando fluência de 25 J/cm² por ponto, perfazendo um total de 4 ou 5 pontos sobre a glândula maior sob tratamento. A partir da terceira aplicação, a dose utilizada passará a ser de 1,7 J por ponto, utilizando fluência de 60 J/cm². Recomendamos manter 1cm de distância entre esses pontos.
Obs.: O laser é indicado nesses quadros não só por prevenir as infecções oportunistas que afetam esses pacientes, mas também para prevenir e tratar a mucosite que invariavelmente acomete estes pacientes.
Fonte: Ciais, et al. (1992); Nagasawa, 1991; Takeda, 1988; Kats, et al., 1985.

Pericoronarite

Figura 63 – Temos obtido melhores resultados quando, na fase aguda, utilizamos a técnica de drenagem linfática de Almeida-Lopes. No caso de trismo associado, aplicamos sobre a região de origem e inserção do músculo Masseter.

Ação: Anti-inflamatória e analgésica.
Aplicação: Ao redor da região afetada e sobre a cadeia linfática da região acometida (Técnica da Drenagem Linfática de Almeida-Lopes).
Posologia: 2 aplicações com intervalo de 24 horas costumam ser suficientes. Distribuem-se 2,4 J em 4 pontos de 0,6 J, utilizando fluência de 20 J/cm², ao redor da região afetada ou utiliza-se diretamente a técnica da drenagem linfática. Nos casos onde exista trismo associado, recomenda-se fazer 4 ou 5 pontos de aplicação extra-oral sobreo masseter, para o relaxamento desse espasmo, e começar as aplicações intra-orais após 24 horas.
Obs.: Em casos de lesões agudas contaminadas, como essa, devemos evitar a aplicação diretamente sobre a lesão, pois os microorganismos contaminantes podem ser bioestimulados, exacerbando o processo. Temos conseguido excelentes resultados utilizando a técnica de tratamento indireto da lesão, ou seja, ativando a drenagem linfáticada das cadeias linfonodais envolvidas nesse processo. Os procedimentos clínicos utilizados tradicionalmente nesses casos poderão ser mantidos.
Fonte: Roynesdal, et al. (1992); Honmura, et al.(1992); Lievens (1991); Lievens, et al.(1988).

Anestesia

Figura 64 – O laser é aplicado diretamente sobre o ápice (no caso de anestesias infiltrativas) e na região onde foi inserido o anestésico (no caso de anestesias tronculares).

Ação: Maior rapidez de absorção e metabolização do anestésico.
Aplicação: Sobre o ponto de introdução da agulha e injeção do anestésico.
Posologia: 2 pontos de aplicação sobre a região de injeção do anestésico (nos casos de anestesia troncular) e 1 único ponto sobre o ápide dental (nos casos de anestesia infiltrativa). Preconiza-se o uso do infravermelho nas anestesias tronculares e de ambos (infravermelho e visível) nas anestesias infiltrativas. A dose (energia) utilizada é de 1,1 J por ponto, utilizando fluência de 40 J/cm² (em crianças utilizar 1/3 da dose).
Obs.: O laser incrementa a circulação local, fazendo com que o anestésico seja metabolizado mais rapidamente e, portanto, fazendo com que a sensação de dormência desapareça prontamente. Fonte: Omura, et al. (1992); Vélez-Conzález, et al. (1991); Tamachi (1991).

Glossite Migratória Benigna (Língua Geográfica)

Figura 65 – A aplicação do laser é feita sobre toda a extensão da língua. Fazem-se aplicações em pontos com 1 cm de distância entre si.

Ação: Analgésica, alívio da sensação de desconforto do paciente.
Aplicação: Por toda a extensão da língua.
Posologia: Aplicações a cada 48 horas, enquanto persistirem os sintomas.
A dose (energia) utilizada é de 1,7 J, utilizando fluência de 60 J/cm² perfazendo um total de cerca de 5 pontos distribuídos em toda a extensão da língua.
Obs.: A Glossite Migratória Benigna, conhecida popularmente como Língua Geográfica, não é considerada uma enfermidade, é simplesmente uma variação anatômica, mas que muitas vezes pode causar ardência, dor ou sensação de desconforto.
Fonte: Mezawa, et al.(1988).

Herpes Simples

Figura 66 – Na fase de vesícula não irradiamos diretamente a lesão, e sim ao redor dela, associando a Técnica de Drenagem de Almeida-Lopes. Se conseguimos irradiar o paciente na fase subclínica (de prurido), então o faremos diretamente sobre a área acometida.

Ação: Antes da manifestação clínica (fase de prurido): Diminui a virulência e incidência da lesão.
Durante a manifestação (fase de vesículas): Analgésica e anti-inflamatória (nessa fase recomendamos a Técnica da Drenagem deAlmeida-Lopes).
Depois da manifestação clínica (vesículas ulceradas): Acelera a cicatrização, diminui a dor das lesões remanescentes, previne infecções oportunistas, melhora a estética pós-cicatrização.
Aplicação: Diretamente sobre a região afetada, tanto na fase de prurido como após a ruptura das vesículas. Sobre a cadeia linfática responsável pela drenagem da região acometida, quando na fase de vesícula.
Posologia: Fase de prurido: recomenda-se o comprimento de onda infravermelho, 2 pontos sobre a região do prurido. A dose recomendada é de 1,3 J utilizando fluência de 45 J/cm² por ponto de aplicação. O número de aplicações varia entre 1 e 2 (a segunda, 24 horas após a primeira).
Fase de vesícula: preconiza-se a utilização da Técnica de Almeida-Lopes, buscando a diminuição da inflamação local, bem como o aumento da imunidade local. Recomenda-se o comprimento de onda infravermelho, com aplicações a cada 48 horas, sobre os linfonodos responsáveis pela drenagem da região. A dose recomenda da é de 2,0 J utilizando fluência de 70 J/cm² por linfonodo.
Fase de vesícula ulcerada: Laser vermelho, 1 ponto de 0,8 J utilizando fluência de 30 J/cm² sobre a lesão. No caso de várias lesões (herpes multifocal), deve-se aplicar 0,6 J utilizando fluência de 30 J/cm² em cada região atingida.
Fonte: Almeida-Lopes (2002); Vélez-González, et ai. (1995); Tardivo (1989).

Herpes Zoster

(Figura 67) A aplicação do laser no Herpes Zoster segue o mesmo protocolo do Herpes Simples.

Ação: Antes da manifestação clínica (fase do prurido): diminui a virulência e incidência da lesão;
Durante a manifestação (fase de vesículas): Analgésica e anti-inflamatória (nessa fase recomendamos a técnica drenagem linfática de Almeida-Lopes).
Depois da manifestação clínica (vesículas ulceradas): Acelera a cicatrização, diminui a dor das lesões remanescentes e previne as infecções oportunistas, melhora a estética pós-cicatrização, e sobretudo, previne a nevralgia pós-herpética. Aplicação: ao longo de todo o nervo afetado (todos os ramos acometidos).
Posologia: É a mesma para cada fase do Herpes Simples. Obs. No Herpes Simples apenas uma pequena área é acometida pela manifestação clínica do vírus. No Herpes Zoster todo o trajeto de um ramo nervoso é acometido. Dessa forma as aplicações deverão ser feitas seguindo todo o traje do ramo afetado.
Fonte: McKibbin, et al. (1991).; Hong, et al. (1990).; Moore, et al. (1988).

Síndrome da dor e disfunção da ATM

Figura 68 – O laser é aplicado em um ou dois pontos diretamente sobre a articulação temporomandibular.

Ação: Analgésico, anti-inflamatório; relaxante muscular, alívio nos casos de trismo, reparação de nervos traumatizados.
Aplicação: Pontos sobre a região da articulação. Em caso de trismos, tratar os pontos gatilhos e músculos envolvidos.
Posologia: 2 pontos de 2,3 J utilizando fluência de 80 J/cm² em cada ATM. Recomenda-se o uso de infravermelho, com aplicações a cada 72 horas, enquanto persistirem os sintomas.
Obs.: O uso do laser não dispensa a necessidade de reabilitação oral nos pacientes que dela necessitem.
Literatura: Akai, et al., 1997; Bradley, et al., 1996; Tasaki, et al., 1992; Lopez, 1986.

Odontopediatria

Figura 69 – Em Odontopediatria há muitas indicações. Basicamente são as mesmas da clínica de adultos, basta apenas lembrar que aqui as doses serão bastante menores, entre 50% e 75% mais baixas.

– Sobre dentes com erupção dolorosa;
– Em traumas de dentes e lábios;
– Em capeamentos pulpares diretos e indiretos;
– Após anestesia;
– Após preparo cavitário.
Obs.: Em todos os procedimentos da clínica de Odontopediatria existe indicação e aplicação da laserterapia. É importante ressaltar, entretanto, que esses pacientes são jovens, de pouco peso e altura, portanto, as doses aqui prescritas serão cerca de 1/3 menores que as recomendadas nos protocolos para adultos. Crianças mais velhas (após 10 anos) e com mais peso, terão as doses diminuídas apenas pela metade. Fonte: Oasevich (1999); Rodrigues, et al. (1999); Manne (1985).

Existe uma situação odontológica que está presente na totalidade dos procedimentos clínicos, seja em menor ou maior grau: o edema provocado pelas lesões que acometem o paciente, ou mesmo por manobras iatrogênicas inerentes à manipulação clínica odontológica. Temos utilizado a técnica de drenagem linfática ativada pelo laser terapêutico, que chamamos de “Técnica da Drenagem Linfática de Almeida-Lopes” (ALMEIDA-LOPES et al, 2002). Essa técnica consiste em ativar, através de fototerapia, os linfonodos responsáveis pela drenagem da região acometida pelo edema. Temos obtido bons resultados, sobretudo, na prevenção dos edemas pós-cirúrgicos, em implantodontia e em cirurgias orais menores, de uma maneira geral. Essa técnica também está sendo empregada com êxito no tratamento de lesões infecciosas como o herpes, alveolites, pericoronarites, abcessos periodontais e endodônticos e no pós-operatório de cirurgias estéticas.

Edema

Figura 70 – O laser é aplicado sobre os principais linfonodos palpáveis de cabeça e pescoço.

Ação: Estimulação do sistema linfático, aumento da troficidade local.
Aplicação: Região lesada e principais linfonodos de cabeça pescoço responsáveis pela drenagem da região acometida.
Posologia: A mesma descrita na Técnica de Drenagem Linfática de Almeida-Lopes.
Fonte: Piller et al. (1998); Roynesdal, et al. (1993); Honmura, et al. (1992); Lievens, 1991; Lievens, et al., 1988.

Os vasos linfáticos originam-se, na sua grande maioria, a partir dos órgãos e tecidos oriundos dos capilares linfáticos. São constituídos por túbulos limitados por um endotélio muito fino, totalmente fechado, com um calibre um pouco maior do que os capilares sanguíneos. A função desses capilares linfáticos é recolher o excesso de líquido dos tecidos. Eles vão se unindo e se transformando em vasos de calibre cada vez maiores, providos de válvulas, e durante seu trajeto formam o tronco principal, chamado de dueto torácico. Por conseguinte, além do sistema circulatório fechado, através do qual circula o sangue, o organismo apresenta também outro sistema circulatório muito mais complicado, delicado e extenso, que é o sistema linfático. Ambos se inter-relacionam intimamente com os líquidos teciduais, pois se encontram de um lado em contato as raízes mais finas da parte inicial do sistema linfático e, por outro lado, sua parte final desembocando no sistema venoso por um dueto coletor principal. O líquido dos tecidos procedentes dos capilares sanguíneos regressa, só em parte, ao sangue de modo direto. Parte dele é transportada juntamente pelas vias linfáticas, que constituem, por assim dizer, uma via lateral cega do sistema venoso. Verlag (2001) considera os linfonodos como órgãos linfóides secundários. São constituídos por conglomerados mistos e linfócitos T e B, localizados em regiões distintas e oriundas da proliferação de linfócitos. São formados pela cortical externa e medular interna. A corrente linfática é interrompida no linfonofo, quando a linfa penetra através dos vasos aferentes no seio marginal, situado embaixo da cápsula que envolve o linfonodo; desse ponto, a linfa se estende por toda a superfície da citada formação linfocítica. Cada linfonodo é dotado de uma cápsula envoltória (córtex) e uma parte interna (medula). Além de células, os linfonodos contêm macrófa-gos, mais numerosos na medular. Os linfócitos B (relacionados com a imunidade humoral) encontram-se principalmente nos folículos corticais, ao passo que os linfócitos T (relacionados com a imunidade celular) alojam-se nas áreas paracorticais e medular (Michalany,1995). Basicamente, as funções dos linfonodos seriam a produção de linfócitos (linfopoiese) e a filtragem da linfa. Não existe nenhuma parte do corpo destituída de vasos linfáticos. A distribuição dos linfonodos, entretanto, é bastante desigual através de todo o corpo. Existem regiões como as axilas, as virilhas, o mesentério e o viscerocrânio, que concentram maiores quantidades de linfonodos. Na região de cabeça e pescoço, as regiões pré-auriculares, parotídea, submental e submandibular, são as mais ricas em aglomerados linfonodais. Além disso, nem todos os linfonodos são perceptíveis à palpação. A sua percepção táctil dependerá da espessura do panículo adiposo da pele, da idade do indivíduo, do seu estado de saúde, bem como das peculiaridades anatômicas de cada paciente. A presença de maiores ou menores formações linfonodais definem e dão os nomes às cadeias respectivas e são estruturas bem definidas circundadas pela cápsula composta por tecido conjuntivo e algumas fibrilas elásticas. O tamanho e a morfologia dos linfonodos são modificados pelas respostas imunológicas. Como se tratam de linhas secundárias de defesa, estão respondendo continuamente a estímulos, mesmo que não haja manifestação clínica de doença. Por mínimas que sejam as agressões e infecções, ocorrem modificações quase imperceptíveis na histologia de um linfonodo. Obviamente, as infecções bacterianas e viróticas de maior repercussão, inevitavelmente produzem aumento significativo do linfonodo. Os linfonodos normais têm o tamanho aproximado de uma ervilha, são indolores à palpação, lisos, móveis e de consistência macia.

Embora exista grande variação de distribuição, forma e número de linfonodos de indivíduo para indivíduo, a Terminologia Anatômica da Sociedade Brasileira de Anatomia (FCAT, 2000) agrupa as redes linfonodais regionais da cabeça e pescoço em 16.
As principais são: Occipital, Pré-Auricular, Submandibulares Direita e Esquerda, Submentual, Cervicais Laterais, Cervicais Superiores Profundas, Cervicais Profundas Inferiores, Mastóidea e Supraclavicular, como observamos na Figura 71.
Como esse é um trabalho essencialmente clínico, comentaremos a técnica de drenagem linfática apenas nas redes linfonodais que podem ser localizadas por apalpação e que desempenhem algum papel na drenagem de regiões que envolvam enfermidades ou iatrogenias odontológicas.

Figura 71 – Principais linfonodos palpáveis de cabeça e pescoço.

Linfonodos Submentuais
Significa infecção ou alteração neoplástica no soalho da boca, ventre da língua e incisivos mandibulares, além de sialoadenopatias das glândulas da região. Precedem sempre alterações inflamatórias agudas do soalho, algumas muito graves, como a Angina de Ludwig.
Nas figuras 72 A e B, podemos observar o processo de irradiação.

Figura 72 A – Linfonodos submentuais.

Figura 72 B – Respectiva aplicação clínica

Linfonodos Submandibulares
São formados por duas cadeias simétricas: direita e esquerda. Denota infecção ou neoplasma no soalho bucal, ventre da língua e face vestibular do lábio inferior. São os mais comumente afetados nas infecções da língua, soalho bucal e molares maxilares e mandibulares.
Nas figuras 73 A e B, podemos observar o processo de irradiação.

Figura 73 A – Linfonodos submentuais.

Figura 73 B – Respectiva aplicação clínica.

Linfonodos Cervicais
As cadeias linfonodais cervicais são divididas, para efeito metodológico, em Cervicais superficiais Profundas. Ambas podem ser Superiores e Inferiores.
Os Linfonodos Cervicais Profundos não podem ser facilmente palpáveis e dispensam interesse semiológico para o examinador, mas os superficiais, tanto anteriores como os laterais, podem estar relacionados com infecções do couro cabeludo e algumas vezes da boca ou faringe.
Nas Figuras 74 A e B podemos observar o processo de irradiação.

Figura 74 A – Linfonodos submentuais.

Figura 74 B – Respectiva aplicação clínica.

Linfonodos pré-auriculares
A área de drenagem é limitada à superfície cutânea, correspondente à ATM e à inserção do masseter no arco zigomático. Pode decorrer de repercussão de uma infecção ou trauma na ATM, ou representar a presença de terceiros molares mandibulares impactados ou inclusos.
Nas Figuras 75 A e B podemos observar o processo de irradiação.

Figura 75 A – Linfonodos submentuais.

Figura 75 B – Respectiva aplicação clínica.

A técnica aqui descrita visa ativar a drenagem linfática de uma região onde está estabelecido um quadro inflamatório. Essa ativação é feita com o laser terapêutico, com a ponteira posicionada sobre os linfonodos responsáveis pela drenagem da região acometida, com a finalidade de estimulá-los diretamente. Recomenda-se a utilização de um laser infravermelho (de 830 nm). Aplica-se dose (energia) de cerca de 2,0 J utilizando fluência de 70 J/cm² em cada linfonodo. O número de sessões varia de 2 a 6, com intervalo de dois dias entre as sessões. O número de sessões variará em função do tempo de duração do quadro inflamatório.
Apesar de mostrarmos nas Figuras 73 B, 74 B, 75 B e 76 B, uma série de fotos de pacientes submetidos à drenagem linfática com um laser visível por razões didáticas, para que os leitores possam ter uma noção mais clara da técnica. A vantagem dessa técnica é que não corremos o risco de ativar o microorganismo que infecta o local da lesão, no caso de lesões altamente contaminadas (como o herpes em fase de vesícula), lesões apicais agudas ou purulentas (também em quadros de pericoronarires ou alveolites).
Em suma, essa técnica visa ativar a imunidade local do paciente, através da drenagem da região, fazendo com que o paciente passe pela fase de inflamação com um quadro de menor edema, e consequentemente menos dor e desconforto (Almeida-Lopes, 2002; Almeida-Lopes et al., 2002).

Dicas!

1. Quando a aplicação for intra-oral, procure aplicar o laser num campo relativamente seco. Para hipersensibilidade, utilize isolamento relativo. A água e a saliva servem como agentes atenuadores da intensidade do laser.
2. Quando a aplicação for extra-oral, evite aplicar em pele rica em gordura ou maquiagem. Se estiver usando um laser visível, evite aplicar sobre pintas ou manchas, pois o pigmento poderá absorver o laser e diminuir sua absorção na área da lesão.
3. Caso utilize ponteiras não autoclaváveis, faça uso de barreira física de proteção, do tipo película plástica. Cuidado!
4. Nunca irradie diretamente processos tumorais. O laser pode estimulá-los.
5. Nunca irradie diretamente processos infecciosos altamente infectados. O laser pode exacerbá-los.
6. Nunca irradie uma lesão sem diagnóstico. Você pode estar irradiando um carcinoma “in situ” pensando que é uma inofensiva afta.

A utilização da laserterapia tem sido estudada desde os anos 60. Seus efeitos terapêuticos sobre os diferentes tecidos biológicos são muito amplos, notadamente ao induzir efeitos trófico-regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos, destacando-se os trabalhos que demonstram um aumento na microcirculação local, ativação do sistema linfático, proliferação de células epiteliais e fibroblastos, assim como aumento da síntese de colágeno por parte dos fibroblastos. Devido às suas características de aliviar a dor, estimular a reparação tecidual, reduzir edema e hiperemia nos processos anti-inflamatórios, prevenir infecções, além de agir em parestesias e paralisias, o laser de baixa intensidade tem sido empregado frequentemente na clínica odontológica.
Essa terapia já se faz rotineira para bioesti-mulação óssea, em casos de implantes e cirurgia oral menor, para diminuir a dor e edema nos casos de pós-operatórios diversos, úlceras aftosas recorrente, herpes, nevralgias e hipersensibilidades dentinárias. É indicado no tratamento de doenças sistêmicas com manifestação bucal, como o Líquen plano e as Mucosites de modo geral, bem como as auto-imunes como o Lupus Eritematoso e o Pênfigo Vulgar.
Também no tratamento de pacientes imunodeprimidos com Mucosites causadas pós-radioterapia ou quimioterapia. A laserterapia é um método eficaz, pouco invasivo e acessível para o paciente, sem efeitos colaterais e que pode ser usado rotineiramente na clínica odontológica. Como em toda terapia existe a técnica e a tática. A técnica seriam os ingredientes do “bolo” e a tática a maneira pela qual se faz o bolo.
Nesse trabalho apresentamos a técnica da lasertearapia, seus fundamentos físicos e biológicos, as normas de segurança preconizadas para essa terapia, e suas principais indicações clínicas. Baseados em nossos 15 anos de experiência clínica e 13 anos de experiência em ensino, nosso objetivo foi demonstrar as táticas de abordagem dessa técnica que temos utilizado, adaptado e desenvolvido no decorrer desses anos. Esperamos que a partir dessas informações e sugestões de trabalho, cada profissional possa criar uma tática ou abordagem de trabalho própria, e dessa forma beneficiar cada vez mais, nossos pacientes e a laserterapia.

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