Laserterapia

La palabra laser es un acrónimo (del griego, acros significa punta, extremidad; nomos significa ley). Acrónimo por definición significa: palabra formada por la inicial o por más de una letra de cada uno de los segmentos sucesivos de una locución, Houaiss, 2001. Es un acrónimo con origen en la lengua inglesa que significa: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, cuya traducción seria: amplificación de luz por emisión estimulada de radiación. Esta radiacioacute es del tipo electromagnética no ionizante, siendo una fuente luminosa con características bastante específicas.

Son justamente las características especiales de ese tipo de luz que le confieren propiedades terapéuticas importantes y permite que sea utilizada en cirugías con ventajas muy superiores al bisturí convencional. Las radiaciones ópticas producidas por los diversos tipos de láseres tienen básicamente las mismas características, pues son generadas a través del mismo principio, pero se puede trabajar con el láser buscando resultados clínicos bastante específicos, pues, lo que determina su interacción con el tejido es la densidad de potencia óptica del sistema, y su longitud de onda.

Inicialmente los láseres eran clasificados según el tipo de aparato que se disponía en el mercado. Actualmente proponemos una clasificación basada en la interacción del láser con el tejido a tratar en cuestión. La célula tiene un umbral de supervivencia, basado en el tejido donde está localizada y en su estado fisiológico. Cuando trabajamos con el láser respetando ese umbral, le ofrecemos a la célula una baja intensidad de energía, y trabajamos con el láser operando en baja densidad de potencia (figura 1). Por eso se utiliza los términos laser de baja potencia o laser de baja intensidad de energía.

Internacionalmente, hasta la década de 90, la utilización de ese tipo de laser era conocida como Low Power Laser (LPL), Low Energy-Level Laser Therapy (LLLT) y Low Intensity Laser Therapy (LILT). Pero, con el mismo laser, podemos trabajar de dos formas distintas, buscando interacciones de tejidos bastante específicas. La primera de ellas es cuando ofrecemos densidad de energía baja, pero suficientemente alta para que la célula a tratar la utilice de manera a estimular su membrana, o sus organelas. De esa forma, estamos induciendo esa célula a la biomodulacion, o sea, ella buscara restablecer el estado de normalización de la región afectada. A partir de 1996, Ohshiro y Calderhead, pasaron a llamar ese tipo de terapia de Laser Therapy, que paso a ser aceptada como terminología internacional para ese tratamiento con láser.

También en Brasil, las primeras publicaciones adoptando la terminología Laserterapia comenzaron a aparecer (Almeida-Lopes, 1997, 1999), y el láser empleado por tanto (laser de baja intensidad) paso a ser conocido como el láser terapéutico. Su principal indicación son todos los cuadros patológicos donde se desea lograr mejor calidad y mayor rapidez en el proceso de reparación (cuadros de postoperatorios, reparación de tejidos blando, seo y nervioso), cuadros de edema instalado (donde se busca una mediación del proceso inflamatorio), o en los cuadros de dolor (crónico o agudo).

Podemos, aun, trabajar con el láser operando en un nivel de intensidad de energía tan bajo, que no ocurre el estímulo en organelas o membranas celulares (figura 2). La potencia emitida seria comparada a la de un indicador laser, utilizado en salas de clase. La finalidad clínica de ese tipo de aparato seria la utilización en diagnóstico de caries incipientes y células tumorales, entre otras lesiones. Ese laser no es capaz de producir efectos terapéuticos, ni alterar el tejido macroscópicamente, entonces lo conocemos simplemente como el láser de Diagnostico (DiagnoDent – marca comercial de la Kavo) y hace lo que se suele llamar de biopsiaptica.

Cuando, por el contrario, aplicamos una densidad de energía tan alta, a punto de que esa energía cause daño térmico y ultrapase el umbral de la supervivencia de la célula, llevándola a una lisis celular y consecuentemente a su muerte, estaremos utilizando el láser con finalidad quirúrgica. Ese laser estará operando en alta intensidad de energía o en alta potencia de energía (figura 2). Con ese tipo de equipo podemos destruir el tejido, removiendo caries, haciendo incisiones, escisiones o vaporizaciones; a eso denominamos laser cirugía, y para lo tanto, utilizamos los distintos tipos de láseres quirúrgicos (laser de CO2, Nd:YAG, Er:YAG. Diodo, Argon, entre otros).

En este trabajo abordaremos solamente la utilización y efectos de los láseres terapéuticos. A propósito, ¿por qué adoptamos el plural láser y no láser? La palabra láser se ha incorporado en el vocabulario portugués y está presente en todos los diccionarios. Como se trata de un sustantivo en portugués, terminado en R, su plural se forma usando la terminación «ES». Por lo tanto, el plural de láser pasa a ser láser, como los demás sustantivos así terminados. Si adoptamos el plural en inglés, lasers, tenemos que escribirlo siempre en itálico, patrón adoptado en nuestra lengua cuando se escribe palabra extranjera.

Figura 1 – Interacción del láser con el tejido biológico.

Figura 2 – Diferentes tipos de acciones del láser con el tejido biológico.

Luz, laser e seus princípios básicos

A luz pode ser descrita como uma emissão eletromagnética, e como tal, tem algumas características que a identificam plenamente. Essas emissões são conhecidas, genericamente, por radiações ou ondas eletromagnéticas, e estão contidas em uma grande banda ou faixa, que está subdividida de acordo com algumas características físicas peculiares. Existem as que não podemos ver, tais como as ondas de rádio AM e FM (Figura 3), e existem aquelas que podemos ver, tais como as luminosas, compostas por fótons, tais como a luz emitida pelas lâmpadas dos lustres das casas. As emissões estão organizadas segundo o que se chama de “Espectro de Radiações Eletromagnéticas”, baseado em uma característica particular: o comprimento de onda. (Figura 4) Esse espectro é composto por radiações infravermelhas, radiações visíveis, radiações ultravioletas, radiações ionizantes (raios x e raios gama), além de outros tipos de radiação que não dizem respeito a este trabalho.

Os laseres utilizados para tratamento médico, odontológico e veterinário (aquilo que chamamos de “Ciências da Vida”) emitem radiações que estão situadas na faixa das radiações visíveis, infravermelhas e ultravioleta e não são ionizantes. Para podermos identificar em que parte do espectro está classificada uma determinada radiação, precisamos conhecer seu comprimento de onda, que nada mais é do que a distância medida entre dois picos consecutivos de uma trajetória ondulatória (em forma onda). (Figura 5) A unidade utilizada para expressar; grandeza é uma fração do metro, normalmente o nanômetro, que é equivalente a 0,000000001 m (ou 10-9).

Uma maneira simples de entender o conceito de espectro é observando um arco-íris (Figura 4) este fenômeno natural é formado pela decomposição da luz branca em sete cores básicas. Estas sete cores, que podemos enxergar, fazem parte do espectro de radiações eletromagnéticas, são definidas por seus comprimentos de onda e quando misturadas geram a cor branca. Cada “cor” emitida tem um comprimento de onda próprio, e isso acontece com outras “cores” que não conseguimos enxergar, mas cujos efeitos podemos sentir.

Figura 3 – Oscilações, radiações ou ondas eletromagnéticas, são expressões que podem ser usadas como sinônimo.

Figura 4 – Espectro de radiações eletromagnéticas.

Figura 5 – Mensuração do comprimento de uma onda eletromagnética.

Na escala de comprimento de onda, abaixo da faixa de emissões que chamamos de “visível”, temos o “ultravioleta”, que é uma faixa muito ampla. A emissão ultravioleta é responsável pelo escurecimento de nossa pele quando nos expomos ao sol. Acima da faixa de emissões que chamamos de “visível”, temos o “infravermelho”, que é também uma faixa muito mais ampla do que a faixa que conseguimos enxergar. Este tipo de emissão é a responsável pelo aquecimento que observamos na luz gerada pelos aparelhos fotopolimerizadores que utilizam fonte de luz halógena, e que é comumente chamada de “calor”.

O laser nada mais é do que luz, e portanto tem o comportamento de luz, ou seja, pode ser refletido, absorvido ou transmitido, sofrendo ou não espalhamento no processo. (Figura 6) Entretanto, é uma luz com características muito especiais, tais como: unidirecionalidade, coerência e monocromaticidade.

Figura 6 – O laser tem o comportamento de luz.

O laser é um tipo de luz cujos fótons são idênticos e se propagam sobre trajetórias paralelas, diferentemente da luz comum, onde fótons de comprimentos de onda diversos são emitidos e se propagam de forma caótica, em todas as direções. (Figura 7) É ainda uma luz coerente, onde os picos e vales de todas as trajetórias em forma de onda dos fótons que a compõem, coincidem em termos de direção e sentido, amplitude, comprimento e fase. São esses aspectos que a difere da luz comum onde não existe sincronia entre os fótons emitidos.(Figura 8) Como todos os fótons emitidos por um aparato laser padrão são idênticos, se propagam segundo trajetória, direção, sentido, amplitude e fase idênticos. São dispositivos capazes de emitir luz com comprimento de onda único e definido. Podemos, então dizer, que esses fótons são de cor pura. (Figura 9)

Figura 7 – O laser é uma luz passível de sofrer colimação, ou seja, caminha de maneira «paralela», diferente da luz comum que se perde no tempo e no espaço.

Figura 8 – O laser é uma luz coerente.

Figura 9 – O laser é uma luz monocromática.

Para a produção de um laser, são necessárias algumas condições especiais. Primeiramente necessita-se de um “Meio Ativo”, composto por substâncias (gasosas, líquidas, sólidas ou ainda por suas associações) que geram luz quando excitadas por uma fonte de energia externa. Esse processo de excitação é denominado de Bombeamento e sua função é transformar o meio ativo em meio amplificador de radiação, já que promove neste, o fenômeno denominado Inversão de População, ou seja, os elétrons da camada de valência do meio absorvem a energia bombeada e saltam para um nível de energia mais externo. Como esse segundo nível está mais distante da influência do núcleo, seu nível de energia é maior. Chamamos essa situação de estado metaestável. Quando o primeiro elétron decai, retornando ao nível com menor energia (energia original), ocorre a liberação de um “pacotinho” de energia altamente concentrado, ao qual chamamos fóton. (Figura 10) Esse fóton acaba por excitar o decaimento dos demais átomos que já estavam no estado excitado (metaestável). Isso gera um processo em cascata e com crescimento em progressão geométrica, que resulta na emissão estimulada de radiação (Bagnato, 2001). O meio ativo deve estar contido em reservatório denominado Cavidade Ressonante. Nas extremidades internas dessa cavidade devem existir espelhos, sendo um deles de reflexão total e outro de reflexão parcial. Isso assegurará que esse sistema composto por reação óptica e meio ativo seja a sede de uma oscilação laser. Como a cavidade do laser é composta por espelhos em suas extremidades, essa radiação é amplificada, ou seja, os fótons emitidos por estimulação entram em fase (todos os fótons assumem uma mesma direção) e permitem que ocorra um incremento a cada “viagem” (reflexões múltiplas) completada dentro da cavidade. Existem muitos tipos de laser, porém, o principio básico para se produzir um feixe de laser é o mesmo para todos eles, quer seja um laser cirúrgico, terapêutico ou de diagnóstico. (Figura 11)

Figura 10 – Formação de um fóton.

Figura 11 – Diagrama da cavidade ressonante de um laser genérico.

Para a identificação do laser, precisamos conhecer sua fonte geradora (caracterizada pelo meio-ativo que vai gerar a luz laser) e sua intensidade (caracterizada pela densidade de potência óptica produzida ou energia gerada do laser). Do mesmo modo que as lâmpadas residências são identificadas pelas potências, normalmente expressa em Watts, também utilizamos esta unidade (ou uma fração dela), para identificar a potência dos laseres (1mW = miliWatt = 0,001W). A última característica relevante dos laseres é referente ao seu regime de funcionamento, isto é, existem aqueles que quando acionados, permanecem ligados continuamente até serem desligados (laseres contínuos, CW) e existem outros tipos que funcionam de forma pulsada ou chaveada (Figura 12), ou seja, estão parte do tempo ligados e parte do tempo desligados. A maioria dos laseres terapêuticos opera de modo contínuo.

Figura 12 – Diferentes tipos de emissão de um diodo laser.

Laser de semicondutor

Os laseres de semicondutor são os emissores de menores dimensões existentes e podem ser produzidos em grande escala. Graças à sua eficiência e pequeno tamanho são especialmente adequados para utilização em clinica odontológica. O meio ativo mais simples está constituído por um diodo (junção P-N) com elevada concentração de impurezas (dopantes) doadoras na zona N e receptoras na zona P, e para o qual o material base é o mesmo para ambas zonas (por exemplo GaAs ou InP). Esse tipo de arranjo é conhecido com o nome de homojunção. A configuração básica deste tipo de diodo está indicada na (Figura 13 A). Quando se aplica uma tensão elétrica V, polarizando diretamente essa união, é criada uma estreita região em torno da mesma, onde se produz uma inversão de população. Ela acontece quando existe uma maior probabilidade de que os elétrons estejam na banda de condução, do que na banda de valência. A polarização direta produz uma corrente elétrica que se traduz na passagem de elétrons à zona P e de vazios à zona N. A radiação luminosa se produz por uma recombinação de elétrons e vazios na zona de junção. O comprimento de onda da transição depende do salto energético entre a banda de valência e a de condução. A energia potencial necessária para que um elétron salte da banda de valência à banda de condução é igual à energia do fóton que se produz depois da sua recombinação. Normalmente os laseres de diodo comerciais são do tipo de heterojunção (Figura 13 B), ou seja, formados pela união de dois materiais distintos (por exemplo GaAs e AlGaAs). Este tipo de estrutura apresenta algumas vantagens técnicas em relação à homojunção, por isso é mais utilizada rotineiramente.
Para se obter a ação laser, duas faces do elemento semicondutor são cortadas paralelamente e polidas (para funcionarem como espelhos), sendo que nas outras duas é necessário que o acabamento seja rugoso, a fim de evitar que se produza o fenômeno laser entre as mesmas. Frequentemente as duas superfícies polidas não são recobertas com revestimentos anti-reflexivos, já que o índice de refração de um semicondutor é grande, e existe suficiente refletividade (cerca de 35%) na superfície entre o semicondutor e o ar para produzir uma realimentação óptica aceitável. A região ativa por onde circula a energia laser tem secção retangular, com dimensões típicas de 0,5 um x 10 um nos laseres de heterojunção. O raio laser de saída tem secção elíptica, com divergências diferentes no plano paralelo à união e no plano perpendicular. (Figura 13 B) Com sistemas ópticos adequados, esta secção pode ser convertida em circular, mais conveniente para posterior focalização. As aplicações dos laseres de diodo são muito variadas, mas destacam-se sobretudo aquelas nas áreas médico-odontológicas, no campo das comunicações por fibra óptica, reconhecimento dimensional, leitura de código de barras, leitura de compact disk, impressoras de escritório, apontadores, entre outras.

Figura 13 A – Configuração básica de um laser de diodo.

Figura 13 B – Configuração básica de um laser de diodo de heterojunção dupla.

Aspectos históricos do laser

A aplicação da luz como tratamento fotote-rapêutico é bastante antiga. Em 1903, Finsen recebeu o Prêmio Nobel pelo avanço no tratamento do Lupus Vulgar utilizando fonte de luz ultravioleta. Especificamente para os laseres, tudo começou com Einstein, que postulou as bases teóricas sobre a manipulação controlada de ondas de luz, e publicou suas ideias em 1917. Esta teoria foi verificada por Landberg em 1928, mas somente entre 1933 e 1934 Townes e Weber falaram pela primeira vez em amplificação de microondas. Nessa mesma época houve um grande avanço no desenvolvimento de fibras ópticas e material óptico de uma maneira geral. A teoria da amplificação da emissão estimulada foi patenteada em 1951 por Fabrikant (físico russo) e sua equipe, entretanto permaneceram sem publicá-la até 1959. O primeiro aparato em que se usou emissão estimulada foi chamado de MASER (outro acrônimo inglês formado a partir de Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation), construído por Townes em 1952. Weber propôs no mesmo ano a amplificação do MASER, teoria publicada em 1953. O primeiro laser da história foi construído em 1960, por um cientista americano, Theodore Maiman, nos Estados Unidos. Este primeiro laser foi desenvolvido a partir de uma barra de rubi sintético, que produzia uma luz de curta duração e de alta densidade de energia, operando em 694,3 nm quando uma luz comum intensa incidia sobre a mesma. Foi desenvolvido no Hughes Aircraft Research Laboratory em Malibu, e nessa data apresentada à imprensa. Em 1961, Gould obteve a patente de aplicação, feito que deu lugar a uma grande confusão acerca de quem seria seu inventor. Ele publicou as indicações biomédicas da luz laser de alta densidade de energia. A primeira aplicação foi realizada no campo da Oftalmologia, e também foi onde se observou a primeira complicação clínica. Em 1962, Dulberger publicou um trabalho sobre lesões produzidas pela focalização da luz sobre a retina e a consequente perda de visão. Em 1961, foi fundado por Leon Goldman, na Universidade de Cincinnati, o primeiro laboratório de laser para aplicações médicas, onde as primeiras experiências “in vivo” foram realizadas. Em 1962, Patel desenvolveu o primeiro laser que, posteriormente, seria usado com finalidade terapêutica, um aparato cujo meio ativo era uma mistura de gases Hélio e Neônio (He-Ne), gerando um feixe de luz laser com comprimento de onda de 632,8 nm. Na antiga União Soviética, diferentes cientistas trabalhavam simultaneamente no desenvolvimento do laser. Basov e Prokhorov fizeram grandes progressos nessa área, e junto com Townes ganharam o Prêmio Nobel de 1964. Em 1966, as primeiras aplicações clínicas com laser operando em baixa potência foram relatadas por Endre Mester de Budapeste, Hungria, por ocasião da apresentação dos primeiros relatos de casos clínicos sobre “Bioestimulação com laser” de úlceras crônicas de membros inferiores usando lâseres de rubi e de argônio (Mester, 1966). Ele produziu um grande volume de trabalhos científicos, clínicos e experimentais, tendo o laser de He-Ne como tema central. Os laseres terapêuticos mais utilizados nas décadas de 70 e 80 foram os de He-Ne com emissão na região do vermelho (632,8 nm). Nesta região do espectro eletromagnético, a radiação laser apresenta pequena penetração nos tecidos biológicos, o que limitava a sua utilização. Para a aplicação desse tipo de laser em lesões mais profundas, seria necessário uma fibra óptica para conduzir a luz para o interior do corpo do paciente, limitando e contra-indicando muitas vezes esse tipo de terapia, por ser uma técnica invasiva. Outra limitação dos laseres de He-Ne era sua grande dimensão física e também o fato de seu meio ativo estar contido por ampolas de vidro que se rompiam facilmente. O próprio gás Hélio, formado por átomos muito pequenos, migra rapidamente através da parede da ampola reduzindo drasticamente o tempo de vida destes aparelhos. Em 1973, seguindo a mesma linha de Mester, Heinrich Plogg de Fort Coulombe, Canadá, apresentou um trabalho sobre “O uso do laser em acupuntura sem agulhas”, para atenuação de dores (Baxter, 1994). A partir do final dessa década, começaram a ser desenvolvidos laseres de diodo, dando origem ao primeiro diodo operando na região do infravermelho próximo (λ= 904 nm), constituído por um cristal de arseneto de gálio (As-Ga). As principais vantagens deste sobre o laser de He-Ne são menores dimensões e maior penetração no tecido biológico. Outra vantagem é que este dispositivo pode operar de forma contínua ou pulsada, enquanto que o He-Ne só opera em modo contínuo. O efeito da foto-bioestimulação utilizando laser pulsado foi tema de diferentes trabalhos, sendo que Morrone et al., em 1998, demonstraram que para aplicações “in vivo” a radiação contínua apresenta melhores resultados que a radiação pulsada, o que foi confirmado por Almeida-Lopes, em 2003, muito embora isso seja verdade exclusivamente para cicatrização de tecidos moles, mas não para cicatrização óssea e para o tratamento de dor. Em 1981, apareceu pela primeira vez o relato da aplicação clínica de um laser de diodo de As-Ga-Al, publicado por Glen Calderhead, do Japão, que comparava a atenuação de dor promovida por um laser de e um laser de Nd:YAG, (Ytrio e Alumínio, dopado de Neodímio), operando em λ = 1064 nm. No mesmo ano se concedeu o Premio Nobel a Schawlow, Bloemberger e Siegmahn, por seus estudos em espectroscopia aplicada à tecnologia laser. A partir dos anos 90, diferentes dopantes (agente dopante = impureza que altera as propriedade uma substância pura) foram introduzidos visando a obtenção de laseres de diodo diferentes, capazes de gerar comprimentos de onda diversos. Com a disponibilização dessa tecnologia, hoje podemos contar com aparelhos pequenos, de fácil manuseio e transporte, com alta durabilidade e baixo custo.

Aspectos teóricos: Laseres terapêuticos, Conceito de irradiância, fluência e energia depositada e Comprimento de onda.

Laseres terapeuticos

Os laseres terapêuticos ou laseres de baixa intensidade, são talvez os mais estudados mundialmente e, com certeza, já fazem parte da rotina de uma grande quantidade de consultórios em países como a Espanha, Rússia, Japão, Alemanha e Brasil. Uma das razões da popularidade deste tipo de laser está relacionada à eficácia e ao baixo custo do equipamento, além da objetividade e simplicidade dos procedimentos clínicos terapêuticos a que se destina. Os primeiros laseres terapêuticos estudados como já dissemos, foram os laseres em que o meio era uma mistura gasosa de Hélio e Neônio (He-Ne) potência variando entre 5 e 30 mW, e comprimento de onda de 632,8 nm, que está situado dentro da visível do espectro de luz, mais precisamente nai da cor vermelha. Consistia de um reservatório (tubo) de vidro preenchido com o referido gás, que era acionado por uma fonte de alimentação elétrica geradora de alta tensão. A condução da luz até o ponto de aplicação se dava através de cabo de fibra óptica flexível do tipo feixe de fibras (similar aos cabos utilizados nos fotopolimerizadores de primeira geração), o que conferia um baixo rendimento óptico ao sistema, isto é, pouca luz chegava ao ponto de aplicação. Aliado à característica de baixo rendimento óptico, existe ainda o fato de que este comprimento de onda é altamente absorvido por tecido mole, o que compromete muito a penetrabilidade da luz. Estas limitações técnicas impuseram a necessidade de se buscar laseres de baixo custo, com níveis de potência superiores e com comprimentos de onda que pudessem atravessar o tecido mole, sem contudo comprometer a integridade destes tecidos. Isso foi possível com o surgimento dos laseres de diodo, que conforme anteriormente discutido, são dispositivos eletrônicos relativamente simples e de baixo custo. Os laseres de diodo mais utilizados em Odontologia têm como meio ativo o composto de GaAIAs, com comprimento de onda variando entre 760 e 850 nm (o mais utilizado atualmente é o de 830 nm), que está situado fora da faixa visível do espectro de luz, mais precisamente na faixa do infravermelho próximo, com potências variando entre 20 e 1000 mW. Outro tipo de meio ativo utilizado é o composto de InGaAIP, que produz luz com comprimento de onda variando entre 635 e 690 nm, que está situado dentro da faixa visível do espectro de luz, especificamente na região da cor vermelha, com potências variando entre 1 e 250 mW. A luz gerada por este tipo de emissor tem as mesmas características descritas para o emissor de gás He-Ne e, portanto, as mesmas limitações em termos de penetrabilidade.

Conceito de irradiância, fluência e energia depositada

Irradiância é o termo que os fotobiologistas usam como sinônimo para densidade de potência (DP), que é definida como sendo a potência óptica útil do laser, expressa em Watts (W), dividida pela área irradiada, expressa em centímetros quadrados (cm²). É através do controle da irradiância que o cirurgião pode cortar, vaporizar, coagular ou “soldar” o tecido, quando da utilização de laseres cirúrgicos. A densidade de potência apropriada pode também gerar fotoativação a partir de um laser de baixa intensidade de energia (laser terapêutico). Fluência é o termo utilizado para descrever a taxa de energia que está sendo aplicada no tecido biológico. Ao multiplicarmos a irradiância (expressa em Watts por centímetro quadrado ou W/cm²), pelo tempo de exposição (expresso em segundos) obteremos a fluência ou densidade de energia, ou ainda dose de energia (DE) expressa em Joules por centímetro quadrado (J/cm²). Energia é uma grandeza física que, no caso da laserterapia, representa a quantidade de luz laser que está sendo depositada no tecido, e é definida multiplicando-se a potência óptica útil do aparelho laser (expressa em Watts) pelo tempo de exposição (expresso em segundos). O resultado obtido tem como representação a unidade Joule (J). A discussão sobre aspectos matemáticos será retomada em tópicos posteriores, pois nessa etapa, a questão que realmente interessa aos profissionais da área odontológica é o que significam essas grandezas, e como se relacionam. Acreditamos que através de exemplos poderemos tornar claros esses importantes conceitos: 1. Para uma dada potência, variações na irradiância podem produzir efeitos sobre o tecido biológico que são nitidamente diferenciados. Por exemplo, um laser com potência de saída de 10 W, irradiando uma área de 10 cm², apresentará irradiância igual a 1 W/cm². Se o mesmo laser for focalizado sobre uma área de 1 cm², a irradiância será aumentada em 10 vezes, provavelmente gerando dano térmico ao tecido biológico, dependendo do tempo de exposição. Conclusão: Na verdade, para definirmos se um aparelho laser pode causar dano térmico, devemos analisar a irradiância gerada, e não a potência óptica útil do aparelho laser em questão. 2. Para uma dada quantidade de energia a ser depositada, variações na fluência podem produzir efeitos sobre o tecido biológico que são nitidamente diferenciados. Por exemplo, imaginemos que devemos aplicar uma dose total de 30 J sobre um ponto. Numa primeira hipótese, imaginemos que os 30 J sejam aplicados em 1 segundo, sobre uma área de 1cm². Teremos, então, irradiância igual a 30 W/cm², o que provavelmente ocasionará dano térmico ao tecido biológico. Imaginemos agora, que os 30 J sejam aplicados sobre a mesma área em 30 segundos. Teremos, para essa situação, irradiância igual a 1 W/cm², o que não ocasionará dano térmico ao tecido biológico.

Conclusão: A quantidade de energia a ser ministrada é importante, pois os tecidos responderão melhor à dose adequada de energia, entretanto, a forma como essa energia é depositada também é muitíssimo importante. Utilizando como analogia das sistemáticas convencionais adotadas em Odontologia ou Medicina, ao prescrevermos um antibiótico, a dose medicamentosa é ministrada como no exemplo a seguir: Amoxicilina, 500 mg, 1 colher de sopa, a cada 8 horas, ou seja, o nome do princípio ativo e sua posologia (concentração do principio ativo, miligramas, quantidade e frequência de uso da referida droga). Quando nos referimos à laserterapia, será indicada a dose expressa em Joules (energia, que é a quantidade de luz laser depositada no tecido), a fluência expressa em J/cm² (joules por centímetro quadrado), que é a taxa de deposição dessa energia (o modo como a energia será deposita número estimado de sessões, seguindo o mesmo princípio adotado na prescrição do antibiótico do exemplo anteriormente mencionado.
A energia (quantidade de luz laser aplicada) e a fluência, são conceitos fundamentais para a Biomedicina, já em Medicina e Odontologia, o termo utilizado para o mesmo conceito, é dose. Utilizando ainda a analogia da descrição do antibiótico, para que se obtenha determinado efeito medicamentoso, a dose terapêutica administrada é fundamental, ou seja, a prescrição de uma dose muito alta por quilograma/peso do paciente, implica na não obtenção do resultado esperado. Já a prescrição de uma dose muito alta, pode levar o paciente à intoxicação, ou mesmo a um choque anafilático. O mesmo acontece com a prescrição de terapia com laser de baixa intensidade, isto é, doses muito baixas não causam efeitos satisfatórios nos tecidos, enquanto que doses muito altas em tecido mole, podem levar a uma inibição do processo cicatricial (isso é verdade somente tecido mole).

Comprimento de onda

O comprimento de onda é uma característica extremamente importante, pois é quem define a profundidade de penetração no tecido alvo. (Figura 14) Diferentes comprimentos de onda apresentam diferentes coeficientes de absorção para um mesmo tecido. Jacques, em 1995 (Figura 15), resumiu os diferentes coeficientes de absorção para diferentes cromóforos em função do comprimento de onda (cromóforos são aglomerados moleculares capazes de absorver luz). Como podemos observar, as radiações emitidas na região do ultravioleta e na região do infravermelho médio apresentam alto coeficiente de absorção pela pele, fazendo com que a radiação seja absorvida na superfície, enquanto que na região no infravermelho próximo (820 nm e 840 nm) constata-se baixo coeficiente de absorção, implicando em máxima penetração no tecido (Karu, 1985,1987). Os tecidos são heterogêneos do ponto de vista óptico e portanto, absorvem e refletem energia de maneira distinta. A importância da absorção acontecer de maneira diferenciada, segundo o tipo de tecido no qual a energia é depositada, está no fato de que, dependendo comprimento de onda, esse tecido absorve energia mais superficialmente ou permite que a luz o atravesse, agindo na intimidade tecidual (geralmente a membrana celular). A isso denominamos “seletividade” do laser. Uma vez absorvida a energia luminosa na célula, esta se converterá em outro tipo de energia. Quando utilizamos laseres operando em alta intensidade, na maioria das vezes, esta se converterá em calor. Quando utilizamos laseres operando em baixa intensidade os comprimentos de onda baixos são capazes de eletronicamente estimular as moléculas ativando a cadeia respiratória celular, enquanto que para os comprimentos de onda mais altos a excitação ocorrerá através da membrana celular.

Figura 14 – Desenho didático ilustrando a penetração do laser em função do seu comprimento de onda.

Figura 15 – Coeficientes de absorção para diferentes tecidos em função do comprimento de onda, propostos por Jacques em 1995.

Como podemos observar na Figura 6, parte da luz que incide sobre uma superfície translúcida é refletida de volta para o meio de onde veio, parte é absorvida pelo material sobre o qual está incidindo, e parte atravessa o material, e retorna ao meio original. A luz refletida, bem como a luz transmitida, não tem relevância do ponto de vista de aplicação clínica. Somente o processo de absorção será considerado, pois a luz, ao penetrar nos tecidos sofre um processo chamado scattering ou espalhamento, sendo então, absorvida pelas células e convertida em efeitos biológicos. Quando um raio de luz incide sobre uma superfície, a porcentagem de luz que será refletida dependerá do ângulo de incidência desse raio. Quanto menor for o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada, maior será a reflexão desse raio, e portanto, teremos menor absorção de energia por parte do tecido. (Figura 16) Daí a importância de aplicarmos o laser com o condutor de luz posicionado sempre de maneira perpendicular ao tecido, evitando assim a reflexão e maximizando a absorção do laser. (Figura 17) A reflexão dependerá ainda das características ópticas do tecido, uma vez que estes são heterogêneos desse ponto de vista, já que cada tecido absorve e reflete a luz de maneira distinta. Tecidos com queratina, como a pele, por exemplo, refletem mais a luz laser do que tecidos sem queratina como as mucosas. O que buscamos no tratamento absorção do laser pelo tecido, pois a luz Iaser só atuará se for absorvida e, consequentemente, convertida em efeitos.

Figura 16 – Quanto menor for o ângulo formado entre o raio incidente e a superfície irradiada, maior será a reflexão desse raio, e portanto, teremos menor absorção de energia por parte do tecido.

Figura 17 – A peça-de-mão do equipamento laser deve sempre perpendicular ao tecido alvo, a fim de minimizar a reflexão da luz.

Conceito de foto-bioativação

O laser operando em baixa intensidade de energia foi considerado por Mester (1969) como sendo um Bioestimulador e, por isso, encontramos na literatura o termo “laser de bioestimulação” utilizado para designar esse tipo de laser. Nessa época, ainda não se conhecia muito bem seu mecanismo de ação e o que se observava era que os terapeutas tinham excelentes resultados no tratamento de feridas e úlceras abertas, estimulando seu processo de cicatrização. Porém, com o passar do tempo, essa terapia começou a ser utilizada não só para estimular e acelerar processos, mas também para detê-los. Mester escolheu a terminologia “Bioestimulação” porque ele basicamente utilizava esse processo terapêutico para acelerar o processo de cicatrização em úlceras varicosas e de decúbito. Entretanto, esse processo passou a ser utilizado muitas vezes buscando-se efeitos antagônicos no tecido biológico, tais como, remoção de excessos de pigmento, mas também para restaurar a falta deles (Sasaki e Ohshiro, 1989); para tratar cicatrizes deprimidas, ou também cicatrizes hipertróficas (Strong, 1997); para aliviar a dor, mas também para restabelecer a sensibilidade em áreas de parestesia ou paralisia (Rochkind, et ai., 1989); para controlar hipotensão, mas também para tratar hipertensões (Asagai, et al., 1998). A partir de estudos clínicos e laboratoriais, pôde-se concluir que esse processo terapêutico não somente acelerava determinados processos, mas também retardava outros, ou simplesmente modulava outros tantos. Os autores começaram, então, a entender que nesse tipo de terapia o laser desempenhava um papel de normalizador das funções celulares e Oshiro e Calderhead (1991), propuseram o nome de “Balanceador e normalizador de funções”, portanto um “Biomodulador das funções celulares” (Almeida-Lopes, 1997). Existe no organismo animal uma função fotorreguladora, baseada em certos fotorreceptores capazes de absorver fótons de determinado comprimento de onda, que chegam a provocar uma transformação na atividade funcional e metabólica da célula. Este mecanismo é importante nas aplicações dos laseres terapêuticos, pois é a partir dele que se observa o efeito biomodulador.

Diferença nos mecanismos de ação entre a luz laser visível e a infravermelha

A energia dos fótons constituintes de uma radiação laser absorvida por uma célula, será transformada em energia bioquímica e utilizada em sua cadeia respiratória. O mecanismo de interação do laser em nível molecular foi descrito primeiramente por Karu, em 1988, que verificou um mecanismo de ação diferente para os laseres que emitem radiação na faixa do visível e para os que emitem na faixa do infravermelho próximo. (Figura 18) Conforme já discutido, os laseres utilizados na laserterapia emitem comprimentos de onda tanto na faixa do visível (laseres de Hélio-Neônio, utilizados no passado, e os laseres de diodo), como no infravermelho próximo (laser de diodo). A luz laser visível induz a uma reação foto-química, ou seja, há uma direta ativação da síntese de enzimas (Bolognani, et al., 1993; Ostuni et al., 1994; Bolton, et al., 1995), e essa luz tem como primeiro alvo os lisossomos e as mitocôndrias das células (Figura 19). As organelas não absorvem luz infravermealha, apenas as membranas apresentam resposta a estímulos desse tipo. As alterações no potencial de membrana causadas pela energia de fótons na faixa do infravermelho próximo (Passarela et ai., 1984) induzem efeitos do tipo fotofísico e fotoelétrico, causando excitação de elétrons, vibração e rotação de partes da molécula ou rotação de moléculas como um todo, que se traduzem intracelularmente no incremento da síntese de ATP (Colls, 1986). O incremento de ATP mitocondrial (Passarela, et al., 1984; Pourreau-Schneider, et ai., 1989; Friedmann, et al., 1991) que se produz após a irradiação com laser, favorece um grande número de reações que intervêm no metabolismo celular. O laser interfere no processo de troca iônica, acelerando o incremento de ATP (Karu, et al., 1991a; Loevschall e Arenholt-Bindslev, 1994; Lubart, et al., 1996, 1997), sobretudo quando a célula está em condição de estresse, ou seja, quando o tecido ou órgão tratado com laser está afetado por uma desordem funcional ou alguma lesão tecidual.

Figura 18 – Modelo de KARU modificado por SMITH. Ação fotoquímica do laser visível na cadeia redox da mitocôndria. Ação fotofísica do laser infravermelho na membrana celular. Ambos desencadeiam respostas celulares, que geram uma cascata bioquímica de reações.

Figura 19 – Diferença de ação dos diferentes comprimentos de onda do laser terapêutico em nível celular.

A pele é a principal barreira às irradiações. A maior parte da energia aportada pelas radiações ultravioletas são absorvidas nas primeiras estruturas da epiderme. Por outro lado, as radiações emitidas na faixa do visível e do infravermelho próximo sofrem menor absorção, por isso ocorre maior transmissão até camadas mais profundas de tecido. Então, que comprimento de onda utilizar? Os laseres visíveis têm pouca penetração no tecido, enquanto que os laseres infravermelhos penetram vários centímetros. Por outro lado, os fibro-blastos respondem melhor aos comprimentos de onda emitidos no visível. Entretanto, a eficácia terapêutica não corresponde somente ao nível de penetração mas sim à interação entre a luz laser e os diferentes tecidos biológicos envolvidos (pois os efeitos fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológicos gerados pelo laser afetam não só a área sob aplicação, mas também as regiões circundantes). Além do comprimento de onda, é importante considerar o nível de irradiância (ou densidade de potência) aplicada. Densidades de potência mais altas geram melhores resultados do ponto de vista de reparação tecidual e de analgesia nos tecidos (Rochkind, 1992a e 1992b; Bradley, 1999, Bradley, et al., 2000; Almeida-Lopes, 1999; 2003). Como regra geral, podemos considerar que para lesões situadas na intimidade tecidual, teremos que optar por comprimentos de onda emitidos na faixa do infravermelho.

Atuação da terapia com laser de baixa Intensidade

Conforme exposto anteriormente, os laseres utilizados nesse tipo de terapia estão situados na porção visível e do infravermelho próximo do espectro das radiações eletromagnéticas. Os comprimentos de onda mais utilizados estão entre 600 e 1000 nm, e de um modo geral, são relativamente pouco absorvidos, portanto, apresentam uma boa transmissão em tecidos moles, tanto em pele como em mucosas. Em organismos animais, evidencia-se uma função fotorreguladora relacionada com a existência de estruturas fotorreceptoras. Segundo Baxter (1994), estas moléculas orgânicas (estruturas fotorreceptoras) responsáveis pela absorção de energia luminosa podem ser classificadas em dois grupos:

Grupo 1: Contém os aminoácidos e ácidos nucleicos constituintes do DNA, assim como as proteínas celulares.
Os aminoácidos apresentam absorção significativa na faixa intermediária e inferior do ultravioleta, enquanto que os ácidos nucleicos têm um espectro de absorção na mesma faixa dos aminoácidos, e também na região do infravermelho. Ambos não apresentam absorção significativa na faixa do ultravioleta próximo ou do visível.

Grupo 2: Composto de proteínas que apresentam um cromóforo como grupo funcional aderido. Cromóforos por sua vez, podem ser definidos como estruturas moleculares que absorvem luz na faixa do visível.

São classificados como especializados ou não especializados, podendo constituir enzimas, membranas celulares ou substâncias extracelulares:

Hemoglobina: dependendo do seu estado reduzido ou oxigenado descreve uma curva de absorção característica, uma vez que, na forma oxigenada apresenta picos de absorção em 577 nm e 420 nm, enquanto que na forma reduzida, apresenta um pico de absorção em 600 nm.

Melanina: apresenta sua maior absorção em comprimentos de onda superiores a 300 nm, mostrando diminuição de absorção para comprimentos de onda maiores que 1200 nm.

Componentes da cadeia respiratória, tais como os citocromos dos sistemas de fosforilação (citocromo a-a3 e o citocromo c oxidase), constituem os componentes funcionas terminais do sistema de transporte de elétrons, presentes na membrana mitocondrial. Absorvem na faixa do infravermelho próximo (entre 700 e 900 nm) e do visível, quando se encontram no seu estado redox intermediário, ou seja, não totalmente oxidado ou reduzido (estado ótimo); componentes derivados de porfirinas, ferro de baixa rotação e demais moléculas que absorvem comprimentos de onda na faixa entre 950 e 1300 nm, já as flavoproteínas e oxidases terminais, absorvem na faixa do visível, mais precisamente entre o violeta e o azul, com o máximo de absorção nos comprimentos de onda entre 405 e 436 nm. Estes são responsáveis pela geração do oxigênio molecular. Poderíamos concluir, então, que a absorção de fótons por parte da célula, ocorre diretamente por captação pelos cromóforos mitocondriais ou por ação em sua membrana celular, produz estimulação ou inibição de atividades enzimáticas e de reações fotoquímicas. Estas ações determinam alterações fotodinâmicas em cascatas de reações e em processos fisiológicos com conotações terapêuticas (Loevschall e Arenholt-Bindslev, et al., 1994; Lubart, et al., 1997). É importante ressaltar que a fotossensibilidade celular é bastante complexa, pois não existe um limiar que determine simplesmente se o laser sensibilizou ou não certa célula. As células podem responder ao estímulo luminoso em vários graus e a magnitude da fotorresposta celular dependerá do estado fisiológico das mesmas, previamente à irradiação. Dessa forma, a resposta celular será fraca ou ausente quando seu potencial redox estiver ótimo, e a resposta será presente e forte quando seu potencial estiver alterado, por alguma razão. Esses processos de fotossensibilização e fotorresposta celular, podem manifestar-se clinicamente de três modos. Primeiramente irão agir diretamente na célula, produzindo um efeito primário ou imediato, aumentando o metabolismo celular (Karu et al., 1989; Rochkind, et al., 1989; Bolton et al. 1995) ou, por exemplo, aumentando a síntese de endorfinas e diminuindo a liberação de transmissores nosciceptivos, como a bradicinina e a serotonina (Ataka, et al., 1989). Também terão ação na estabilização da membrana celular (Palmgren, 1992; Lijima, et al., 1991). Clinicamente, observaremos a ação estimulativa e analgésica dessa terapia. Haverá, além disso, um efeito secundário ou indi-reto, aumentando o fluxo sanguíneo (Kubota e Ohshiro, 1989; Maegawa, et al., 2000) e a drenagem linfática (Lievens, 1986; 1988; 1990; 1991; Almeida-Lopes, et al., 2002b). Dessa forma, clinicamente observaremos uma ação mediadora do laser na inflamação. Por fim, haverá a instauração de efeitos terapêuticos gerais ou efeitos tardios, sendo que, clinicamente observaremos, por exemplo, a ativação do sistema imunológico (Trelles, 1986; Skobelkin et al., 1991; Vélez-González, et al., 1994; Tunér e Hode, 2002). Por essas razões, o laser é usado atualmente também na ativação da drenagem linfática (Almeida-Lopes, 2002b). Os efeitos terapêuticos dos laseres sobre os diferentes tecidos biológicos são muito amplos induzindo efeitos trófico-regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos, os quais têm sido demonstrados tanto em estudos “in vitro” como “in vivo”, destacando-se os trabalhos que comprovam um aumento na microcirculação local (Maier, et al., 1990; Maegawa, et al., 2000), ativação do sistema linfático (Lievens, 1986, 1988, 1990, 1991), proliferação de células epiteliais (Steinlechner e Dyson, 1993) e fibroblastos (Webb, et al., 1998; Almeida-Lopes, et ai., 1998b) assim como aumento da síntese de colágeno por parte dos fibroblastos (Enwemeka, et al., 1990; Skinner, et al, 1996). Por razões didáticas, classificamos os efeitos do laser em três tipos: efeitos primários, efeitos secundários e efeitos terapêuticos amplos ou sistémicos, entretanto, é importante ressaltar que os mesmos ocorrem simultaneamente. Estudos “in vitro” sobre fibroblastos, descrevem um efeito proliferativo ou ativador da síntese proteica, dependendo das características e parâmetros do laser utilizado, tais como: comprimento de onda, forma de emissão, densidade de potência e densidade de energia utilizada, número e frequência de sessões de aplicação do laser. Vários autores trabalharam “in vitro” com fibroblastos, principal célula responsável pela reparação tecidual (Halevy, et ai., 1997; Al-Watban e Andrés, 2001; Almeida-Lopes, et ai., 2001, 2003), sendo que estes estudos se correlacionam com outros “in vivo”, e mostraram efeitos tal como a redução do tempo de cicatrização de feridas dentro do extrato cutâneo e de mucosas (Rochkind, et al., 1989; Al-Watban, Zhang, 1994; Lowe, et al., 1998). Outro fato importante a ser observado é que os melhores resultados em termos de proliferação celular foram obtidos quando, para uma dose fixa, as irradiâncias (densidade de potência) eram mais altas. Ou seja, em um determinado experimento fixou-se uma dose de trabalho e variou-se a potência do aparelho. Quando as potências foram mais altas, e consequentemente, os tempos de irradiação foram menores, os resultados foram melhores do que nos casos onde se trabalhou com potências mais baixas e, portanto, tempos de irradiação maiores (Almeida-Lopes, et al., 1999,2001, 2003a, 2003b). Também no que se refere à reparação óssea, o laser mostra-se efetivo, seja em trabalhos “in vitro”, nos quais se observa aumento da atividade osteoblástica (Freitas, et al., 2000; Yamamoto, et al., 2001; Guzzardella, et al., 2002), seja em trabalhos “in vivo”, nos quais se observa ganho ósseo em trabalhos com animais (Luger ,et al., 1998; Oliveira, 1999; Kawasaky,et al., 2000; Silva Júnior, 2000; Limeira Júnior, 2001) e em humanos (Hernandez, et al., 1997).

Aplicações Clínicas Devido às características de aliviar a dor, estimular a reparação tecidual, reduzir edema e hiperemia nos processos anti-inflamatórios, prevenir infecções, além de agir em parestesias e paralisias, o laser de baixa intensidade tem sido empregado frequentemente em múltiplas especialidades médicas e odontológicas.

Na clínica odontológica existe um grande número de aplicações, e o uso dessa terapia já se faz rotineira para bioestimulação óssea, em casos de implantes e cirurgia oral menor; para diminuir a dor e edema nos casos de pós-operatórios diversos, úlcera aftosa recorrente, herpes, nevralgias e hipersensibilidades dentinárias; além de ativar a recuperação em quadros de paralisias e parestesias. É indicado ainda, no tratamento de doenças sistêmicas com manifestação bucal, como o Líquen Plano e as Mucosites de modo geral, bem como as autoimunes como o Lupus Eritematoso e o Pênfigo Vulgar (Almeida-Lopes, 2002; Almeida-Lopes e Massini, 2002). A manifestação bucal dessas doenças são lesões ulceradas, com exposição do conjuntivo e, portanto, extremamente dolorosas. Essas doenças não têm cura e causam grande desconforto aos pacientes, por ocasião do surto das lesões. Elas aparecem ciclicamente e, nessas ocasiões, o paciente sente muita dor e desconforto, sendo necessária a utilização de medicação analgésica potente para que o mesmo possa deglutir e alimentar-se. Além disso, essas lesões têm comprometimento estético, daí a grande indicação do laser de baixa intensidade para esse tratamento durante a cicatrização. Pelas mesmas razões, recomenda-se esse processo terapêutico para o tratamento de pacientes imunodeprimidos portadores de mucosites pós-radioterapia ou pós-quimioterapia. Seu uso está tão amplamente difundido que essas lesões são tratadas preventivamente (Bensadoun, et al., 1999), imediatamente antes da infusão medular, para minimizar as reações adversas em mucosa, após a quimioterapia preconizada. Em medicina, utiliza-se esse processo terapêutico para melhorar a cicatrização no tratamento de queimados e de pacientes que receberam algum tipo de enxerto ou retalho, quando funciona como ativador da vascularização dessas regiões. Também é utilizado para o tratamento de dores agudas e crônicas de diversos tipos e aquelas causadas por herpes genitais, além de pós-operatórios diversos em ginecologia, dermatologia e cirurgia plástica. Também é frequente sua utilização em medicina do esporte e em fisioterapia, notadamente em pacientes que sofreram trauma proveniente de atividades desportivas, tais como distensões musculares e contraturas musculares, ruptura de tendões, ou ainda em lesões por esforços repetitivos (LER), artrites artroses, entre outras (Tunér, Hode, 2002). Veremos detalhes sobre as aplicações e Odontologia nos tópicos seguintes.

Os laseres são classificados em categorias segundo seu grau de periculosidade. De acordo com cada categoria, são exigidas normas de segurança que devem ser aplicadas e que envolvem o cirurgião-dentista, seu auxiliar e o paciente. Não existe em nosso país um órgão governamental que regulamente o uso do laser, por isso, a norma que temos adotado é a ABNT IEC, que é a versão europeia da norma americana 21CFR, capítulo 1, Parte 1040 e, de acordo com ela, os equipamentos de laser são classificados em 06 categorias: Classe I, Classe ll A e ll B, Classe III A e III B e Classe IV e que dependem, basicamente, da densidade de potência óptica emitida por eles e do comprimento de onda gerado por eles.

Classe I: São equipamentos inofensivos e não demandam a utilização de nenhum procedimento ou equipamento de segurança (Figura 20 A e 20 B).

Classe II A: São equipamentos inofensivos e não demandam a utilização de nenhum procedimento ou equipamento de segurança (Figura 21).

Classe II B: São equipamentos inofensivos e não demandam a utilização de nenhum procedimento ou equipamento de segurança (Figura 22).

Classe III A: São equipamentos que podem provocar danos aos olhos, sendo portanto imprescindível a utilização de óculos de proteção compatíveis com o comprimento de onda gerado pelo laser em questão (Figura 23).

Classe III B: São equipamentos que podem provocar danos aos olhos, sendo imprescindível a utilização de óculos de proteção compatível com o comprimento de onda gerado pelo laser em questão. Os equipamentos enquadrados nessa categoria, devem ainda contar com dispositivos de interrupção internos, fim de evitar acidentes quando da manipulação dos circuitos internos do equipamento (Figura 24).

Classe IV: Esta é a categoria onde estão classificados todos os laseres cirúrgicos. Portanto, são equipamentos que podem provocar danos tanto aos olhos quanto a outros tipos de tecido, sendo imprescindível a utilização de óculos de proteção compatível com o comprimento de onda gerado pelo laser em questão. Os equipamentos enquadrados nessa categoria, devem ainda contar com dispositivos internos externos de proteção e monitoramento. A sala onde estes equipamentos estão instalados devem dispor de dispositivos de proteção de modo a evitar que alguma pessoa seja submetida à exposição acidental, ao entrar na referida sala durante uma aplicação de laser (Figura 25).

Não detalharemos os itens de segurança exigidos para equipamentos laser classe IV, por ser esse um trabalho sobre laserterapia. Relacionaremos aqui apenas os dispositivos exigidos para os equipamentos de laserterapia (Figura 26), bem como os cuidados básicos a serem observados quando da instalação, operação e manutenção dos mesmos (Figura 27).

Os óculos de proteção são específicos para cada equipamento laser, e dependem do comprimento de onda emitido e da máxima potência óptica gerada pelo mesmo. É importante mencionar que não existem óculos universais para os laseres cirúrgicos, mas para os laseres terapêuticos já existem lentes especiais que podem ser utilizadas tanto para os laseres que emitem comprimentos de onda visível como para os que emitem laser infravermelho. (Figura 28) Como os laseres são inerentemente perigosos para os olhos, listaremos algumas medidas visando a operação segura de tais dispositivos (Figura 29).

Figura 20 A – Normas de segurança para os laseres de classe I.

Figura 20 B -Tabela de limites de exposição.

Figura 21 – Normas de segurança para os laseres de classe II A

Figura 22 – Normas de segurança para os laseres de classe II B.

Figura 23 – Normas de segurança para os laseres de classe III A.

Figura 24 – Normas de segurança para os laseres de classe III B.

Figura 25 – Normas de segurança para os laseres de classe IV.

Figura 26 – Dispositivos exigidos por norma.

Figura 27 – Cuidados que você deve ter com o seu equipamento.

Figura 28 – Cuidados que devemos ter para eleger os óculos de proteção mais adequados.

Figura 29 – Medidas de segurança que se deve ter em relação ao equipamento.

Os Parâmetros Ajustáveis são as variáveis que podemos modificar em nosso aparelho de modo a obter máxima eficácia. Listaremos a seguir, passo a passo, quais variáveis devemos selecionar antes de começar o procedimento clínico em questão.

A) Seleção do comprimento de onda: A maior parte dos aparelhos já dispõe de dois tipos de emissor laser, e portanto, dois comprimentos de onda, sendo um deles situado entre 630 e 685 nm, e o outro entre 790 e 904 nm. Na maioria dos aparelhos existem duas peças de mão, onde em cada uma delas está montado um diodo laser diferente. (Figura 30) Nos equipamentos de última geração, embora exista uma única peça de mão, os dois laseres de diodo diferentes estão montados, de modo que a seleção de qual será utilizado é feita diretamente no painel de comando. (Figura 31) Existe ainda, um terceiro tipo de aparelho que inclui outras funções acessórias além da função “laserterapia”, como por exemplo, a função “clareamento dental” e a função “fotopolimerização” de resinas.

Figura 30 – Foto de aparelho com duas peças de mão, e portanto, com dois comprimentos de onda diferentes, Photon Lase III da DMC Equipamentos Ltda. No painel do aparelho basta selecionar o tipo de lesão sobre a qual o profissional pretende aplicar o laser, e o equipamento determina o protocolo automaticamente.

Figura 31 – Foto de aparelho de lasrterapia de última geração utilizado em Odontologia (Thera Lase da DMC Equipamentos Ltda.).De uma única peça-de-mão são produzidos diferentes comprimentos de onda.

B) Seleção do modo de emissão do laser: De um modo geral, é possível controlar o modo de emissão do laser. Normalmente a opção está entre o modo de emissão contínua e pulsada (chaveada), onde o laser é emitido em pulsos, com formas, duração e amplitude constantes e frequência ajustável, segundo a necessidade do tratamento clínico (Figura 12).

C) Seleção da Potência: A potência é fixa, na maioria dos aparelhos, porém nos mais sofisticados é possível variá-la. O aspecto mais importante, entretanto, é conhecermos a potência óptica útil do equipamento, ou seja, a potência medida na saída da peça de mão, visto ser este um dos dados que compõem a equação para cálculo da dosimetria ou fluência. (Figura 36) Também é importante lembrarmos que a potência em si, é um dado que não interessa muito ao clínico, a não ser pelo fato de que potências maiores significarão, em última instância, menor tempo clínico de procedimento. Isso, obviamente, não é o mais importante, e sim, o fato de que maiores potências refletem no tecido, maiores densidades de potência (ou irradiância) e isso sim tem um significado celular de suma importância, pois como já discutimos anteriormente, a célula responde melhor a essa condição.

Foto de aparelho com funções múltiplas: função laserterapia, clareamento dental e fotopolimerização de resinas em um único equipamento: Ultra Blue IV da DMC Equipamentos Ltda.

d) Diâmetro do feixe: A área da secção transversal do feixe laser é expressa em centímetros quadrados (cm²) e varia segundo o aparelho que estivermos utilizando. O valor dessa área é importante, já que é também um dos dados que compõem a equação para cálculo da fluência (ou dosimetria), quando utilizamos a Técnica Puntual. As técnicas de aplicação historicamente utilizadas são duas: a Técnica Puntual, onde escolhemos alguns pontos estratégicos sobre a área lesionada para a aplicação do laser; e a Técnica em Varredura, onde cobrimos toda extensão da lesão através de movimentos do tipo “vai e vem”. A utilização dessa última técnica foi abandonada, já que seus parâmetros de cálculo são feitos de maneira subjetiva, uma vez que a área que deve ser considerada para o cálculo da fluência é a área da lesão. Essa área deve ser previamente medida pelo clínico e os aparelhos quase nunca prevem esse tipo de aplicação. Outro problema da Técnica em Varredura é que não se pode usar o laser em contato com o tecido, e os equipamentos de laser são feitos com os cálculos baseados na técnica de contato, que é a técnica aceita e usada internacionalmente. O valor do uso da Técnica de Varredura é meramente histórico. Pelas razões apresentadas, a Técnica Puntual é a técnica mais difundida e utilizada, tanto no meio científico acadêmico como no meio clínico.
Sendo assim, a utilizaremos para a apresentação das indicações clínicas. Como já explicado anteriormente, nessa técnica iremos considerar, para efeito de cálculos, a área da secção transversal do feixe laser ou a área útil da ponteira ou sonda aplicadora, já que trabalhamos em contato. (Figura 34) É importante ressaltar que, de um modo geral, os aparelhos já estão ajustados para Técnica Puntual.

Figura 33 – Seleção da potência, quando o aparelho permite isso.

e) Fluência: A Fluência (ou densidade de energia ou ainda, dosimetria), como vimos anteriormente, é a maneira como se deposita a dose de energia por sessão de aplicação do laser, necessária para produzir o efeito desejado, e varia segundo o tipo de tecido, o perfil do paciente em questão e a lesão a ser tratada. A fluência é o resultado do produto da potência óptica útil do laser expressa em Watts, pelo tempo de duração da sessão, expresso em segundos, dividido pela área da secção transversal do feixe laser, expressa em centímetros quadrados (cm²) (Figura 35).

Figura 34 – Na técnica puntual, a área equivale à área da secção transversal do feixe laser ou à área útil da peça-de-mão.

f) Tempo de aplicação: O tempo de exposição é a incógnita que buscamos calcular a partir dos demais dados. É importante salientar que não dêmos nunca nos basear em tempo de exposição quando discutimos protocolos, pois o mesmo variará sempre, em função do aparelho que estiver sendo utilizado. Como obtemos o tempo de exposição? Temos como dados, a fluência ou densidade de energia (expressa e, Joules por cm²) que é fornecida através dos manuais de utilização do aparelho; a potência útil (expressa em Watts) que também deve ser fornecida pelo fabricante e a área da secção transversal do feixe laser (para o caso da utilização da Técnica Puntual). Para o caso da utilização da Técnica em Varredura, é importante calcular a área da extensão da lesão (também em cm²). O tempo de exposição é o resultado do produto da densidade de energia, exressa em J/cm² multiplicada pela área, expressa em cm², dividida pela potência, expressa em Watts.(Figura 36)

Figura 35 – Calculo da fluência. Na maioria dos aparelhos, é o único dado a ser determinado pelo operador do equipamento.

A seguir, discutiremos os conceitos utilizados na criação das tabelas de fluência. A metodologia vigente considera a área de “abrangência” do feixe de luz laser como sendo igual a 1 cm² (área identificada como S2 na Figura 37), para todo e qualquer tipo de tecido (claro/escuro, duro/mole, que-ratinizado/não queratinizado). Essa metodologia foi criada na década de 60, numa época em que só existia um comprimento de onda para laserterapia, que era o 632,8 nm, comprimento de onda emitido pelo laser utilizado então, o laser de He-Ne e a área da secção transversal do feixe laser era aproximadamente a mesma nos diversos aparatos disponíveis. Também vale ressaltar que os estudos realizados nessa época, estavam baseados em pacientes caucasianos, o que fazia com que a penetração da luz laser fosse aproximadamente a mesma, já que os pacientes tratados tinham sempre pele clara. A metodologia aceita modernamente, e no Brasil proposta por Almeida-Lopes e Massini (2002), considera a área do feixe de luz laser que efetivamente incide sobre o tecido a ser irradiado “S1”. (Figura 37)

Baseados na literatura internacional atual, consideramos ser inadequado imaginar que a luz laser se difunda de maneira idêntica em tecidos de naturezas distintas (tecido duro e tecido mole, por exemplo; ou tecido claro e tecido escuro), já que os referidos tecidos são heterogêneos do ponto de vista óptico. Assim sendo, acreditamos ser incorreto utilizar uma área padrão de 1 cm² como área de abrangência do feixe de luz laser, e propomos que a área a ser utilizada seja a área da seção transversal do feixe de luz laser sobre o ponto de contato com o tecido a ser irradiado. Dessa forma teremos mais controle dos dados quando montarmos um protocolo de trabalho, pois acreditamos ser impossível precisar qual a área de abrangência do laser quando este penetra nos tecidos, já que estes são diferentes uns dos outros. É possível, entretanto, precisar quanto de laser é emitido na extremidade da peça de mão. Esse método de cálculo implica na correção da Tabela de Fluência (multiplicando-a por um fator próximo a 20, dependendo da configuração do feixe laser),porém garante protocolos muito mais precisos e estáveis. Uma vez mais, apesar destes parâmetros servirem como base de referência (Figura 38), caberá ao clínico definir a dose a ser usada para cada paciente, levando-se em consideração o tipo de lesão, sua natureza e profundidade, seu tempo de duração, o tipo de tecido em questão, a idade do paciente e sua condição sistêmica, entre outros itens analisados por ocasião da anamnese. Nesse trabalho mostraremos as duas tabelas utilizadas atualmente. Caso a opção seja pelo método vigente, a tabela de fluência a ser utilizada é a listada sobre o título “Metodologia Convencional”, caso contrário, a tabela a ser utilizada é a listada sob o título “Metodologia Proposta por Almeida-Lopes & Massini (2002)”. Atualmente existem equipamentos com filosofia diferente, onde não é necessário ajustar nenhum parâmetro físico do laser, bastando apenas selecionar o nome da lesão a ser tratada no painel de controle do equipamento (Figura 30), e os parâmetros de aplicação para a referida lesão serão determinados automaticamente.

Figura 36 – Como calculamos o tempo de aplicação do laser.

Como calculamos o tempo de aplicação do laser Devemos advertir que se algum profissional optar por fazer o tratamento através da Técnica de Varredura, é importante que não utilizem a mesma fluência definida para a Técnica Puntual. Para essa técnica, cada lesão terá uma área diferente, e para o cálculo da fluência, o profissional deverá utilizar a área da lesão expressa em cm². Acreditamos que essa técnica somente deverá ser utilizada caso o seu equipamento seja capaz de fazer esses cálculos de maneira precisa.

Figura 37 – A metodologia vigente considera a área de «abrangência» do feixe de luz laser como igual a 1 cm², para todo e qualquer tipo de tecido e aparelho laser.

Figura 38 – Tabela de fluência com os cálculos baseados na metodologia vigente e na proposta por Almeida-Lopes & Massini em 2002.

Considerações gerais

Antes de abordarmos em detalhe as indicações clínicas e começarmos a montar nossos protocolos, discutiremos alguns aspectos que costumam gerar muitas dúvidas aos usuários de equipamentos de laserterapia. Um fato importante a ser esclarecido é que no passado, sobretudo na década de 80, o laser utilizado era o laser visível de He-Ne, exclusivamente. Esse laser tem intrinsecamente muito pouca penetração nos tecidos biológicos devido ao seu comprimento de onda. Além disso, os laseres utilizados nessa época e também em meados dos anos 90, eram laseres de potências extremamente baixas (de 10 a 20 mW). Portanto, nos primeiros protocolos montados abusávamos do número de pontos. Numa hipersensibilidade por exemplo, chegávamos a aplicar 6 pontos em cada dente, pois dessa forma conseguíamos aumentar a eficácia do laser, e de alguma forma, também a profundidade de penetração. Veremos que graças aos diodos mais potentes, existem atualmente equipamentos com comprimentos de onda que penetram bastante mais (infravermelho entre 780 e 83O nm) e equipamentos com potências bastante maiores que os das décadas passadas (entre 50 e 300 mW), consequentemente com maiores densidades de potência (ou irradiância). Por essa razão, nos protocolos atuais, já não existe mais a necessidade de aplicação de tantos pontos para que se obtenha um resultado satisfatório. Não podemos, de maneira simplista, acreditar que densidades de potências mais altas significam somente tempo de procedimentos mais curtos, mas devemos explorar o fato de que utilizando densidades de potências mais altas conseguimos sensibilizar camadas mais profundas no tecido biológico. Outro problema que tínhamos ao montar os protocolos se refere às fluências tidas até então como ideais e que eram extraídas de modelos de estudo “in vitro”, de células em placas de cultivo, muito delicadas e débeis, o que fazia com que trabalhássemos com fluências baixas e essas mesmas fluências eram utilizadas também em humanos. Com o decorrer das décadas de 80 e 90, vários trabalhos “in vivo” foram feitos, comprovando que essas fluências obtidas como ideais em cultivos celulares eram muitos baixas para a realidade clínica, onde não trabalhamos apenas com uma única célula, ou apenas uma camada delas, mas sim com todo um sistema complexo envolvendo sistema sanguíneo, linfático e nervoso, e diferentes tecidos, como muscular, adiposo, entre outros. Também por desconhecimento e falta de trabalhos científicos, nas décadas passadas acreditávamos que as células necessitavam de um tempo grande de aplicação da luz para que atingissem um limiar de resposta. Tínhamos receio inclusive que equipamentos terapêuticos com potências mais altas pudessem estar depositando energia de modo muito rápido, e impedindo a absorção celular adequada. Graças à ousadia e qualidade científica de autores como Simon Rochkind e seus colaboradores, assim como Paul Bradley e equipe, começamos a trabalhar com equipamentos de potências mais altas (inicialmente entre 35 e 50 mW e atualmente entre 100 e 300 mW), depositando maiores densidades de energia (Rochkind, et al., 1992, Rochkind, 1992, Rochkind et al., 1996; Takeyoshi, et al, 1996; Hashimoto, et al. 1996; Kohelet et al., 1998, Bradley, 1999; Shaffer, et al., 2000; Bradley, et al. 2000; Wilden, 2000; Almeida-Lopes, 2002; Almeida-Lopes, et al, 2002; 2002). Esse tema tem sido discutido em congressos e explanado em teses de mestrado (Almeida-Lopes, 1999) e doutorado (Almeida-Lopes, 2003), e hoje podemos afirmar tranquilamente que a célula responde melhor a potências mais altas, ou seja, para uma densidade de energia fixa, se depositarmos essa energia de modo mais rápido, teremos uma maior densidade de potência em determinada célula, o que irá gerar uma maior absorção celular e as respostas serão mais satisfatórias. Resta saber até que nível de densidade de potência os tecidos respondem favoravelmente, sem haver aquecimento térmico que interfira na interação do laser com os tecidos. Acreditamos que esse será o tema das futuras investigações científicas.
Conforme discutido anteriormente, verificamos que Tunér e Hode (2002) salientam que ao utilizarmos um equipamento de laserterapia com potências mais altas geradas pelo laser de diodo, teremos um período de tempo menor para aplicarmos a mesma energia, e que devemos considerar esse como sendo um fator determinante para se obter um bom resultado terapêutico geral. Podemos agora começar a montar nossos protocolos de tratamento baseados no equipamento de que dispomos (Figura 39).

Principais laseres atualmente utilizados em Odontologia no Brasil. Em sentido horário: 1 – Biolux laser, da Bio-art; 2 – IR 100, Laser Beam; 3 – Photon Lase, da DMC; 4 – Thera-lase, da DMC; 5 – Ultra Blue IV, da DMC; 6 – Twin Laser, da MMOptics; 7 – Quasar, da Dentoflex.

Con el objetivo de montar un protocolo de tratamiento, debemos llevar en consideración la condición del tejido (si es un tejido ulceroso, queratinizado, pigmentado; su grado de vascularizacion); la edad del paciente asi como su condición sistémica y principalmente, realizar el diagnóstico correcto de la lesión.

Cuanto a los parámetros inherentes al equipo laser, destacamos la longitud de onda, modo de emisión y potencia del aparato. En cuanto a los parámetros de aplicación, determinaremos: la duración de la sesión (tiempo de aplicación), la dosis de energía utilizada, la cantidad y la frecuencia de las aplicaciones. Clasificaremos las indicaciones clínicas en categorías según el tejido a tratar en el cual el láser actuara.

Para tanto, presentaremos cinco bloques de protocolos (Figura 40): Reparación de Tejido Blando, Reparación de Tejido Óseo, Reparación de Tejido Dental, Reparación Nerviosa, además de un bloque sobre temas de naturalezas diversas, que nombraremos de Otros (Figura 41).

En lo que se refiere a las algias, es importante recordar que existen básicamente dos formas de tratamiento clínico del dolor utilizando la laserterapia; la analgesia inmediata y la analgesia generada por la propia solución del cuadro patológico a través de la activación de la regeneración del tejido. Claro está que, en lo que se refiere a la analgesia inmediata y su mantenimiento, la aplicación de la laserterapia puede ser hecha diariamente, con excelentes resultados. Ya para efecto de activación de reparación del tejido debemos recordar que la célula tiene un ciclo fisiológico que debe ser respetado. Existe un tiempo mínimo para que la célula coloque en marcha un ciclo de reparación, sobretodo en los procesos patológicos crónicos. El ciclo de reparación de cualquier tejido, no es un simple proceso linear pero si una integración de mecanismos interactivos dinámicos, que envuelve mediadores solubles, elementos figurados de la sangre, producción de matriz extracelular y células parenquimatosas.

Figura 40- División didáctica de los grupos de lesiones donde se recomienda el uso de la laserterapia.

Desencadenados, estos procesos se desarrollan en una secuencia y tiempo específicos. Por lo tanto, no vale la pena, por ejemplo, que irradiemos diariamente una herida para que cierre más rápidamente. Existe un periodo fisiológico para que ocurra la cicatrización de esa herida. Lo que se busca con el láser es sacar esa reparación de una condición patológica y restaurar su situación fisiológica, pero no podemos esperar resultados superiores a las condiciones de normalidad, no es posible reducir un ciclo celular fisiológico, se puede apenas mediarlo con el láser.

Otra observación importante es que, en procesos crónicos y en pacientes inmunodeprimidos, debemos iniciar las aplicaciones con mayor número de sesiones y fluencias más bajas que las medias sugeridas, y con el desarrollo del tratamiento, distanciamos las sesiones y aumentamos las fluencias, llegando a las medias expresadas en las tablas ya presentadas.

Para efectos didácticos, cuando sea el momento de la introducción de sugerencias de protocolos de tratamiento, presentaremos cuadros informando la acción terapéutica del láser, los puntos de aplicación (y su respectivo diseño esquemático), además de literatura directa o indirectamente pertinente al tema.

Sugerimos a los iniciantes que, para que adquieran mayor seguridad en lo que se refiere a la aplicación del láser en los puntos específicos, diseñen con un lápiz de ojos los puntos donde será colocada la puntera del láser. Desarrollamos esa técnica en la década de 90 (Almeida-Lopes, et al., 1994) con la finalidad didáctica para las aplicaciones extra orales, y ella ha sido bastante utilizada en varios centros de enseñanza en Brasil y en el exterior, con excelentes resultados. Tenemos la costumbre de llamarla de Mascara de Puntos, y la finalidad es mapear, es decir, hacer un levantamiento de los puntos que serán irradiados para que el profesional se sienta más seguro. Es importante destacar que, tanto el láser rojo, como el infrarrojo son absorbidos por cualquier a diana pigmentada, por lo tanto, no debemos nunca irradiar directamente sobre estos puntos, sino, inmediatamente al lado de ellos, pues caso contrario, buena parte del láser seria absorbido directamente por el pigmento contenido en la tinta del lápiz utilizado (figura 41).

Los protocolos de tratamiento sugeridos a seguir, fueron desarrollados para un paciente adulto y joven, sin comprometimiento sistémico. Protocolos sugeridos para pacientes inmunodeprimidos, ancianos, y niños deberán sufrir alteraciones en términos de numero de sesiones y fluencia. Para pacientes ancianos e inmunodeprimidos, el número de sesiones normalmente aumentara ligeramente y para los niños debe ser reducida. Para todos los tres grupos trabajamos con fluencias por lo menos 50% más bajas que las medias sugeridas.

En los casos de aplicaciones en grandes extensiones se sugiere la aplicación de varios puntos en la horizontal, siendo que la distancia entre ellos debe ser de 1cm. En los casos donde la aplicación es distribuida especialmente, como en una lengua o en la mucosa bucal, deberemos mantener 1cm de distancia entre los diversos puntos de la aplicación.

Algunas veces utilizamos puntos extraorales, por la facilidad de manipulación del paciente y de la lesión, pero podrán ser hechas entradoramente, sin perdida en la calidad del tratamiento. En el caso de que la opción hecha por la aplicación extraoral, la piel del paciente debe estar limpia, libre de cremas, residuos de maquillaje o grasa inherente al sudor. Recuérdese que el láser es luz y, por lo tanto, a cada frontera de medios que atraviesa sufre refracción, absorción y puede sufrir reflexión en superficies de espejos. La limpieza de la superficie a ser tratada debe ser hecha con agua y jabón neutro.

Figura 41 – Recomendamos el uso de mascara de puntos, con finalidad didáctica que consiste en hacer puntos, con lápiz de ojos, sobre la región a ser irradiada.

En la reparacion del tejido blando, se recomienda de preferencia el uso de longitudes de onda emitidos en el visible, ya que el fibroblasto, principal celula involucrada en este proceso, responde mejor a ese tipo de luz. Entre tanto, el laser infrarrojo tambien podra ser utilizado con efecto en estos casos.

Las dosis para estimulacion de la reparacion de tejido blando son bajas, variando entre 0,9 y 1,6 J por punto de aplicacion, utilizando fluencias entre 25 y 45 J/cm². Dosis muy altas en un unico punto (que ultrapasen mas de 5 veces estos valores) podran ser inhibitorias, retardando el proceso de reparacion, en lugar de estimularlo.

Las aplicaciones deberan ser hechas a cada 2 o 3 dias. El numero de sesiones es determinado por la cicatrizacion de la lesion, su aspecto clinico y la ausencia de dolor.

Observacion importante: Para pacientes inmunedeprimidos (como los portadores de mucositis postratamiento por quimioterapia o radioterapia), ninos, pacientes ancianos con enfermedades degenerativas, las dosis deberan ser disminuidas drasticamente. En estos pacientes se recomienda el uso de fluencias menores, con dosis variando entre 0,6 y 0,8 J por punto de aplicacion, utilizando fluencias entre 20 y 30 J/cm².

Aftas y ulceras traumaticas

Figura 42 – La aplicacion del laser es hecha directamente sobre la lesion, cuando las lesiones son pequenas. Cuando las lesiones son mas grandes, se aplica sobre la lesion o alrededor de ella.

Accion: Analgesica; desinflamatoria; acelera la reparacion en pacientes con alteraciones sistemicas.
Aplicacion: 1 – Aplicacion: 1 punto directamente sobre la lesion (en el caso de lesiones pequenas tamano maximo de 1cm2) y puntos a lo largo de los al largo de los bordes de la herida (en el caso de lesiones mayores).
Posologia: Total de 2 aplicaciones, en intervalos de 48 horas. Si fuera necesario continue las aplicaciones en intervalos de 48 horas hasta la remision completa de las marcas y sintomas. La dosis (energia) recomendada es de 0,7 J utilizando fluencia de: 25 J/cm².
Fuente: Prikuls, 2000; Pinheiro et al., (1997); Mikhailova et al., 1992.

Gingivitis

Figura 43 – La aplicacion de laser es hecha sobre Ia encia inserida, evitando Ias puntas de Ias papilas, que son muy poco vascularizadas.

Accion: Analgesica y desinflamatoria.
Aplicacion: Sobre Ia encia inserida, a lo largo de toda Iaregion inflamada.
Posologia: Total de 2 o 3 aplicaciones en intervalos de 72 horas.
Fuente: Mavrogiannis; Thomason; Seymour, (2004); Almeida-Lopes, (2003); Sakurai; Yamaguchi; Abiko, (2000).
Obs.: Es importante orientar al paciente sobre Ia higienizacion del local, asi como tambien motivarlo a ejecutarla.

Postoperatorio

Figura 44 – El laser es aplicado sobre los bordes de Ia lesion, pues Ia cicatrizacion se dara a traves de Ia proliferacion de celulas madre (fibroblastos) presentes en estos bordes y que, por quimiotaxia, migraran hasta Ia region a ser reparada.

Accion: Acelera y mejora Ia calidad de reparacion osea y del tejido blando, reduce el edema y el dolor en el postoperatorio.
Aplicacion: A lo largo de los bordes de Ia sutura en Iasreparaciones por primera intencion y tambien sobre la extension de Ia herida, en Ias reparaciones por segunda intencion.
Posologia: Aplicaciones a cada 72 horas, hasta Ia remocion de Ia sutura. En los casos en que persista el cuadro de edema y dolor, se recomiendan aplicaciones por cerca de dos sesiones mas (respetando el mismo intervalo de tiempo). La dosis (energia) recomendada es de 0,8 J utilizando fluencia de: 30 J/cm².
Fuente: Hawkins; Abrahamse (2006); Herascu et al., (2005); Mendez et al., (2004); Silva Junior et al., (2002).

Enfermedades sistémicas con manifestación bucal

El láser no es capaz de curar alteraciones sistémicas, pero es capaz de mejorar Ia condición de los pacientes que presentan manifestaciones bucales de determinadas enfermedades degenerativas o autoinmunes. En estos pacientes, el láser podrá actuar como analgesico, activar Ia cicatrización y mejorar su estética, así como aumentar Ia inmunidad local previniendo incluso, Ia infección de determinadas lesiones bucales provenientes de contaminacion por bacterias oportunistas.

Pentigo vulgar

Figura 45 – La aplicación del láser es hecha sobre todas Ias lesiones, que generalmente se presentan ulceradas, con el aspecto clínico de una estomatitis aftos.

Acción: Analgésica y des inflamatoria, activa Ia inmunidad local del paciente.
Aplicación: Directamente en Ia región de Ia lesión, sobre toda su extensión.
Posología: Aplicaciones a cada 48 horas, mientras permanezca el surto. La dosis (energía) recomendada es de 0,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 25 J/cm².
Fuente: Catao, 2004.

Lupus eritematoso

Figura 46 – La aplicación del láser es hecha sobre la extensión de la lesión.

Acción: Activa la inmunidad local del paciente, reduce la incodidad, mejora la calidad de cicatrización de las lesiones.
Aplicación: La aplicación del láser es hecha directamente sobre la lesión;
Posología: Aplicaciones a cada 48 horas, mientrar perdure el surto. Se hacen aplicaciones con el espacio medio de 1 cm de distancia entre cada punto de aplicación. La dosis (energía) recomendada es de 1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 25 J/cm².
Fuente: Baniandres et al., (2003); Schindl A; Schindl M; Schind L, (1997).

Gengivite hiperplasica (Diabetica)

Figura 47 – La aplicación del láser es hecha sobre la encía inserida, evitando las extremidades de las papilas, que son poco vascularizadas.

Acción: Acelera y mejora la reparación del tejido, reduce el dolor después del procedimiento clínico.
Aplicación: Sobre las papilas gingivales, a lo largo de toda la región inflamada.
Posología: Aplicaciones a cada 72 horas, conjugadas con el tratamiento profiláctico y sistémico para la Diabetis, hasta el desaparecimiento de los síntomas. La dosis (energía) recomendada es de 1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 25 J/cm².
Fuente: Convissar; Diamond; Fazekas, (1996).

Liquen plano

Figura 48 – La aplicación del láser es hecha directamente sobre la lesión. Se hacen aplicaciones con el espacio medio de 1 cm de distancia entre cada punto de aplicación.

Acción: Activa la inmunidad local del paciente; reduce la incomodidad.
Aplicación: Directamente en la región de la lesión, sobre toda su extensión.
Posología: Aplicaciones a cada 72 horas, mientras perdure la lesión. La dosis (energía) recomendada es de 0,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 35 J/cm².
Fuente: Barabash; Kats; Getling, (1995).
Obs.: La finalidad de las aplicaciones es activar la inmunidad local del paciente, sin descartar la necesidad de tratamiento sistémico recomendado para estos casos.

En la reparación del tejido óseo, se recomienda, el uso de longitudes de onda emitidos en el infrarrojo, ya que en estos casos hay necesidad de mayor profundidad de penetración del láser. Además de esto, esa longitud de onda es más efectiva para activar los mecanismos involucrados en este tipo de reparación, inclusive la activación en la protección de factores de crecimiento, como la BMP (Bone Morphological Protein). La fluencia utilizada para la reparación del tejido óseo es mayor que para el tejido blando. Se recomienda aquí un mayor número de sesiones con dosis (energía) variando de 3,2 a 4,3 J por punto de aplicación, utilizando fluencias entre 90 y 120 J/cm².

Ortodoncia

Figura 49 – El láser es aplicado en la región de presión y tracción ósea y sobre el ápice del diente que sufre activación.

Acción: Analgésica, después de la instalación, cambio o ajuste de arcos activación de la reparación ósea, después de disyunción palatina; modula el proceso de lisis y de formación ósea de la región donde exista activación de una pieza del aparato de ortodoncia (o frenillos).
Aplicación: En la región de activación del alza o elástico sobre la rafe palatina.
Posología: En los tratamientos convencionales la aplicación será hecha por ocasión de la activación de alzas y/o elásticos. En los casos de dolor agudo, repita la aplicación después de 24 horas. Con relación a la disyunción palatina, las aplicaciones deberán suceder a cada 72 horas, o a cada activación del tornillo expansivo, perdurando hasta 2 meses después que la disyunción haya sido efectuada. La dosis (energía) recomendada es de 3,2 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 90 J/cm².
Fuente: Youssef et al., (2007); Turhani et al., (2006); Cruz et al.,(2004).

Periodoncia

Figura 50 – El láser es aplicado perpendicularmente a la región raspada, tanto sobre el hueso remaneciente, como sobre el tejido blando de la región que será reparada.

Acción: Elimina la hipersensibilidad postratamiento periodontal, intermedia el proceso inflamatorio, acelera la neo formación ósea, aumenta la adherencia de las fibras periodontales.
Aplicación: Sobre la región raspada y sobre las áreas de hipersensibilidad.
Posología: Las aplicaciones para eliminación de la hipersensibilidad destinaria, deberán ser hechas según el protocolo de hipersensibilidad destinaría. En el caso de la aplicación para el tratamiento periodontal, las aplicaciones deberán ser realizadas a cada 72 horas, durante el primer mes de cicatrización ósea.
Obs.: En los casos más refractarios la formación ósea, el tratamiento podrá ser prolongado por 1 mes más. El tratamiento con láser deberá ser iniciado luego que el tratamiento periodontal sea concluido.
La dosis (energía) recomendada es de 4,3 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 120 J/cm².
Fuente: Amorim et al., (2006); Qadri et al., (2005); Aoki et al., (2000).

Traumatologia

Figura 51 – El láser es aplicado sobre la región donde se busca la reparación del tejido. Se recomienda complementar el tratamiento local con la técnica del drenaje linfático de Almeida-Lopes*.

Acción: Acelera y mejora la reparación ósea y la cicatrización de los tejidos blandos; reduce el dolor y edema en el postoperatorio.
Aplicación: En las reparaciones por primera intención, a lo largo de los bordes de la sutura. En las reparaciones porsegunda intención, además de esta región, también sobre la extensión de la herida.
Posología: Las aplicaciones deberán ser realizadas a cada 72 horas durante el primer mes del proceso de cicatrizacionosea.
La dosis (energía) recomendada es de 3,2 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 90 J/cm².
Fuente: Miloro; Miller; Stoner, (2007); Markovic;Todorovic, (2006); Kreisler et al., (2004); Limeira-Junior, (2001).

Implantodoncia

Figura 52 – El láser es aplicado alrededor de los implantes y sobre la sutura después de su cicatrización. Se recomienda la utilización de la técnica de drenaje linfático de Almeida-Lopes* inmediatamente después de la colocación de los implantes, para la prevención del edema postquirúrgico.

Acción: Acelera la reparación ósea mejora la calidad histológica.
Aplicación: Directamente sobre la región de colocación del implante, a lo largo de todo su eje, aplicándose un total aproximado de seis puntos por implante.
Posología: Las aplicaciones deberán suceder a cada 72 horas, durante el primer mes del proceso de cicatrización ósea. La dosis (energía) recomendada es de 3,2 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 90 J/cm².
Fuente: Khadra, (2005); Khadra et al., (2004); Dortbudak; Haas; Mailath-Pokorny, (2002); Guzzardella et al., (2003)

Exodoncia

Figura 53 – El láser es aplicado sobre el alveolo remaneciente. No hay necesidad de aplicar el láser dentro del alveolo, ya que las longitudes deI onda emitida en el infrarrojo tiene gran profundidad de penetración.

Acción: Mejora la reparación del tejido; reduce el edema y el dolor en el pos-operatorio.
Aplicación: Perpendicularmente al alveolo y sobre la región de sutura.
Posología: En los casos de exodoncia traumática, se hace una aplicación en el pos-operatorio inmediato para la prevención de edema pos-quirúrgico. Para tanto, se recomienda la utilización de la Técnica de Drenaje Linfático de Almeida-Lopes*. A partir de la segunda aplicación (que deberá suceder después de 48 horas de la cirugía) serán establecidas sesiones de aplicación a cada 72 horas, hasta la reducción completa del edema y remisión de sintomatología dolorosa. La dosis (energía) recomendada es de 1,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 40 J/cm².
Fuente: Markovic; Todorovic, (2006); Markovic; Todorovic, (2007).

Para activación del proceso de formación de dentina reparativa, ambas longitudes de onda son recomendadas.

La energía y la fluencia utilizadas en esos casos son mayores que las utilizadas para tejido blando, y son semejantes a las utilizadas para tejido duro, ya que los mecanismos de activación del proceso de formación de la dentina reparativa son muy semejantes al proceso de formación ósea (por la activación de citosina o factores de crecimiento).

Se recomienda por lo menos 3 sesiones, con dosis (energía) variando de 2,9 a 4,0 J por diente, utilizando fluencias entre 80 y 110 J/cm².

Esa energía será dividida en dos puntos sobre la corona y un punto en el ápice dental. O sea, si definiéramos que serán utilizados 2,9 J en un elemento dental, haremos la aplicación de 2 puntos de 1,1 J en la corona y 1 punto de 0,7 J en el ápice, completando los 2,9 J por diente. Una única sesión, no es suficiente para activar ese proceso, pero si para provocar un efecto de analgesia inmediata, pudiendo disfrazar el proceso de cura. De esa forma, es siempre importante informar al paciente que serán necesarias entre 3 y 4 sesiones de aplicación, para que exista activación del proceso de formación de dentina reparativa de manera efectiva.

Hipersensibilidad pos preparación cavilaría/cimentación

Figura 54 – El láser es aplicado sobre la pared expuesta de la preparación, y sobre el ápice dental para incrementar la circulación y disminuir la inflamación de la pulpa.

Acción: Analgesia inmediata; formación de dentina reparativa.
Aplicación: 2 puntos directamente sobre la pared expuesta; perpendicularmente a la restauración, en la región de la cámara pulpar, en el caso del diente ya restaurado, en la región cervical, sobre la corona, y un punto sobre el ápice dental.
Posología: 4 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Se recomienda comenzar con la dosis mínima para un elemento dental, es decir, la dosis (energía) de 2,3 J utilizando fluencia de 80 J/cm² aumentando la dosis en las sesiones subsecuentes, caso sea necesario. La dosis (energía) deberá ser dividida en dos puntos de 1,1 J, utilizando fluencia de 40 J/cm² en cada uno de ellos.
Fuente: Marsilio; Rodrigues; Borges, (2003); Lizarelli, et al (2001); Groth (1995).

Posraspado periodontal

Figura 55 – El láser es aplicado sobre el cuello expuesto, a lo largo del eje del diente, por vestibular. No hay necesidad de aplicar por lingual, ya que el láser tiene buena penetración en el tejido dental. Se puede complementar aplicando un punto sobre el ápice dental para incrementar la circulación y disminuir la inflamación de pulpa.

Acción: Analgesia inmediata, formación de dentina reparativa.
Aplicación: 2 puntos directamente sobre la región raspada, en la región del cuello dentario, perpendicularmente a la región expuesta, y un punto en el ápice dental.
Posología: 4 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Se recomienda comenzar con la dosis mínima para un elemento dental, o sea, dosis (energía) de 2,3 J utilizando fluencia de 80 J/cm² aumentando la dosis en las sesiones subsecuentes, caso sea necesario. Esa dosis (energía) será dividida en dos puntos de 1,1 J/cm² utilizando fluencia de 40 J/cm² en cada uno de ellos. Proseguir el tratamiento periodontal de acuerdo como se recomienda en el ítem Periodoncia.
Fuente: Kreisler; Al Haj H; d’Hoedt, (2005); Qadri et al., (2005); Walsh, (1997).

Hipersensibilidad post-blanqueamiento dental

Figura 56 – El láser es aplicado directamente sobre la región de sensibilidad, que generalmente coincide con la región cervical.

Acción: Analgesia inmediata por repolarización de la membrana nerviosa alterada, prevención de la formación de edema intrapulpar.
Aplicación: 2 puntos directamente sobre la región que presenta la hipersensibilidad y un punto sobre el ápice dental.
Posología: Generalmente es necesaria solo una aplicación en el post-blanqueamiento inmediato. Caso el paciente presente un cuadro de dolor persistente, se recomienda 1 o 2 aplicaciones más en intervalos de 24 horas. La dosis (energía) recomendada es de 1,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 40 J/cm².
Fuente: Noya et al., (2004); Kimura et al., (2000).
Obs.: La aplicación del láser en el post-blanqueamiento inmediato puede ser utilizada en todos los pacientes, como procedimiento preventivo.

Amilogénesis imperfecta

Figura 57 – El láser es aplicado sobre la superficie dental expuesta.

Acción: Analgesia inmediata; inducción de la formación de dentina reparativa.
Aplicación: Directamente sobre la región donde se pretende activar la formación de dentina reparativa.
Posología: 4 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Se recomienda comenzar con la dosis mínima para un elemento dental, o sea, dosis (energía) de 2,3 J utilizando fluencia de 80 J/cm², aumentando la dosis en las sesiones subsecuentes, caso sea necesario. Esta dosis (energía) será dividida en dos puntos de 1,1 J, utilizando fluencia de 40 J/cm² en cada uno de ellos.
Obs.: Es necesario encaminar el paciente para una clínica dental reparadora.
Fuente: Tate et al., 2006.

En la reparación del tejido nervioso, se recomienda el uso de longitudes de onda emitidas en el infrarrojo, ya que en esos casos existe la necesidad de mayor profundidad de penetración del láser. Además de esto, los mecanismos de acción del láser infrarrojo son más compatibles con la fisiología de la célula nerviosa.

La dosis (energía) utilizada para la regeneración del tejido nervioso es bastante alta, y se recomienda un gran número de sesiones (alrededor de diez). Pues existe la necesidad de aplicar el láser por todo el trayecto de la rama nerviosa afectada utilizando inicialmente dosis (energía) entre 1,1 y 1,4 J por punto y fluencia entre 40 y 50 J/cm². Después de 3 o 4 sesiones, la dosis utilizada deberá estar entre 2,8 y 3,7 J por punto y la fluencia, entre 100 y 130 J/cm². Pocas sesiones no son suficientes para activar el proceso de reparación nerviosa. Es importante alertar al paciente que, de modo general, los efectos clínicos del láser serán notados apenas después de la tercera aplicación. Esto es importante para mantener la motivación del paciente, ya que este no sentirá resultado concreto del tratamiento en las primeras sesiones. También es importante alertarlo que, sobretodo en los casos de parestesias, no es raro durante las primeras aplicaciones, el desenvolvimiento de un cuadro clínico de hiperestesia.

Neuralgias

Figura 58 – La aplicación es realizada en puntos directamente sobre la rama nerviosa, con distanciamiento de aproximadamente 1 cm entre ellos.

Acción: Alivio del dolor neurálgico, alivio del dolor en la región del gatillo; relajamiento de la musculatura; reparación del nervio lesionado.
Aplicación: Siguiendo todo el trayecto de la rama afectada directamente sobre los puntos gatillos y sobre las regiones de foramen.
Posología: El tratamiento consiste de cerca de 10 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Lo ideal es que en las dos primeras aplicaciones las dosis (energía) sea más baja, cerca de 1,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de 40 J/cm², aumentando gradualmente, hasta que en la quinta o sexta sesión, lleguen a 2,8 J por punto, utilizando fluencia de 100 J/cm².
Fuente: Friedman (2000); Pinheiro et al., (1998); Eckerdal, et al. (1996); Valiente-Zaldivar, et al. (1990).
Obs.: Es recomendada la prescripción de vitaminas del complejo B durante todo el periodo de tratamiento. Es importante alertar al paciente que solo sentirá una mejora clínica (en media) después de la tercera aplicación.

Parestesias

Figura 59 – El láser es aplicado siguiendo toda la rama afectada. La aplicación es realizada en puntos directamente sobre la rama nerviosa, con distanciamiento de cerca de 1cm entre estos.

Acción: Alivio de la sensibilidad dolorosa (cuando exista) y reparación de las ramas nerviosas afectadas.
Aplicación: Siguiendo todo el trayecto del nervio afectado. En el caso de nervios con varias ramas, aplique sobre todos las ramas pertenecientes al respectivo par craniano.
Posología: El tratamiento consiste en cerca de 10 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Lo ideal es que en las dos primeras aplicaciones la dosis (energía) sea más baja, alrededor de 1,4 J por punto, utilizando fluencia de 50J/cm2, aumentando gradualmente, hasta que en la quinta o sexta sesión, alcance 3,7 J por punto, utilizando una fluencia de 130 J/cm².
Fuente: Ozen et al., (2006); Stainki et al., (1998); Rochkind (1996); Khullar et al.(1996, 1999); Midamha, et al. (1993).
Obs.: La prescripción de vitaminas do complejo B es recomendada durante todo el periodo del tratamiento. Es importante avisar al paciente que el solo sentirá una mejoría clínica (en media) después de la tercera aplicación y en algunas veces, esa mejoría será acompañada de la desagradable sensación clínica de dolor u hormigueo. El paciente podrá relatar una fuerte hiperestesia, alternada con momentos de completa disestesia.

Parálisis

Figura 60 – El láser es aplicado siguiendo toda la rama afectada. La aplicación es realizada en puntos directamente sobre la rama nerviosa con distanciamiento de aproximadamente 1cm entre estos. Observamos mejores resultados clínicos cuando aplicamos el láser sobre todos las ramas del par craniano involucrado, aunque no todas estén afectadas directamente por la parálisis.

Acción: Alivio de la sensibilidad dolorosa (cuando exista), reparación de las ramas nerviosas afectadas y relajamiento de la musculatura (cuando comprometida).
Aplicación: Siguiendo todo el trayecto del nervio afectado. En el caso de nervios con varias ramas, aplique sobre todos las ramas que pertenecen al respectivo par craniano.
Posología: El tratamiento consiste en cerca de 10 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Lo ideal es que en las dos primeras aplicaciones la dosis (energía) sea más baja, cerca de 1,4 J por punto, utilizando fluencia de 50 J/cm², aumentando gradualmente hasta que en la quinta o sexta sesión, llegue a 4,7 J por punto, utilizando fluencia de 130 J/cm².
Fuente: Cruccu et al., (2003); Paolini (2000); Khullar, et al. (1996); Yamada, et al. (1995); Nissan et al. (1995).
Obs.: La prescripción de vitaminas del complejo B es recomendada durante todo el periodo de tratamiento. Es importante avisar al paciente que el solo sentirá mejoría clínica (en media) después de la tercera aplicación y algunas veces, esa mejoría será acompañada de la desagradable sensación clínica de, dolor u hormigueo. El paciente parachute; relatar una fuerte hiperestesia, alternada con momentos de completa disestesia.

Aquí presentaremos algunos tipos de aplicaciones clínicas que aún no fueron discutidos.

Alveolitis

Figura 61 – El láser es aplicado sobre el alveolo comprometido, después de los procedimientos convencionales de tratamiento. No hay necesidad de aplicar el láser dentro del alveolo. Hemos obtenido mejores resultados cuando asociamos la aplicación descrita y la técnica del drenaje linfático de Almeida-Lopes*.

Acción: Desinflamatoria y analgésica.
Aplicación: Alrededor de la región afectada y sobre la cadena linfática responsable por el drenaje de la región afectada (técnica del Drenaje Linfático de Almeida-Lopes*).
Posología: La longitud de onda recomendada es el infrarrojo. La primera aplicación deberá ser realizada inmediatamente después del procedimiento terapéutico de rutina escogido para el tratamiento de esa afección. Otras dos aplicaciones más deberán ser realizadas en intervalos de 48 horas. La dosis (energía) recomendada es de 2,8 J por alveolo, dividida en dos puntos de 1,4 J utilizando fluencia de 50 J/cm².
Fuente: Toscani; Bombelli, (1987); Kats et al., (1981).
Obs.: La aplicación es hecha sobre el alveolo. No se recomienda la introducción de la puntera dentro de él, pues además de ser innecesario, es un trauma mecánico que debe ser evitado.

Xerostomía

Figura 62 – El láser es aplicado directamente sobre las glándulas mayores afectadas.

Acción: Estimula la secreción de saliva en pacientes portadores de enfermedades o que usan medicaciones que lleven a esa condición; pacientes en tratamiento quimioterapéutico o radioterapéutico; en el tratamiento coadyuvante del Síndrome de Sjogren.
Aplicación: Directamente sobre las glándulas mayores afectadas.
Posología: La longitud de onda recomendada es el infrarrojo. Las aplicaciones deberán ser realizadas a cada 96 horas, mientras perdure el cuadro de xerostomía. La dosis (energía) utilizada en las primeras 2 aplicaciones deberá ser de 0,7 J, utilizando fluencia 25 J/cm² por punto, haciendo un total de 4 o 5 puntos sobre la glándula mayor en tratamiento. A partir de la tercera aplicación, la dosis utilizada pasara a ser de 1,7 J por punto, utilizando fluencia de 60 J/cm². Recomendamos mantener 1cm de distancia entre esos puntos.
Fuente: Lopes; Rigau, Zangaro, (2006); Plavnik; De Crosa; Malberti, (2003); Kats, (1993).
Obs.: El láser es indicado en estos cuadros no solo para prevenir las infecciones oportunistas que acometen a estos pacientes, pero también para prevenir y tratar la mucositis que invariablemente acomete a estos pacientes.

Pericoronaritis

Figura 63 – Hemos obtenido mejores resultados cuando, en la fase aguda, utilizamos la técnica de drenaje linfático de Almeida-Lopes*. En el caso de trismo asociado, aplicamos sobre la región de origen e inserción del musculo Maseter.

Acción: Desinflamatoria y analgésica.
Aplicación: Alrededor de la región afectada y sobre la cadena linfática de la región afectada (técnica da Drenaje Linfático de Almeida-Lopes*).
Posología: 2 aplicaciones con intervalo de 24 horas normalmente son suficientes. Se distribuyen 2,4 J en 4 puntos de 0,6 J, utilizando fluencia de 20 J/cm², alrededor de la región afectada o se utiliza directamente la técnica del drenaje linfático. En los casos donde exista trismo asociado, se recomienda hacer 4 o 5 puntos de aplicación extraoral sobre el masetero, para el relajamiento de ese espasmo, y comenzar las aplicaciones intraorales después de 24 horas.
Fuente: Catao; Costa, (2004); Zimmermmann, (1990).
Obs.: En los casos de lesiones agudas contaminadas, como estas, debemos evitar la aplicación directamente sobre la lesión, pues los microorganismos contaminantes pueden ser bioestimulados, exacerbando el proceso. Hemos logrado excelentes resultados utilizando la técnica de tratamiento indirecto de la lesión, o sea, activando el drenaje linfático de las cadenas linfonodulares involucradas en este proceso. Los procedimientos clínicos utilizados tradicionalmente en esos casos podrán ser mantenidos.

Anestesia

Figura 64 – El láser es aplicado directamente sobre el ápice (en el caso de anestesias infiltrarías) y en la región donde fue inserido el anestésico (en el caso de anestesias tronculares).

Acción: Mayor rapidez de absorción y metabolismo del anestésico.
Aplicación: Sobre el punto de introducción de la aguja e inyección del anestésico.
Posología: 2 puntos de aplicación sobre la región de inyección del anestésico (en los casos de anestesia troncular) y un solo punto sobre el ápice dental (en los casos de anestesia infiltrada). Se sugiere el uso del infrarrojo en las anestesias tronculares y de ambos (infrarrojo y visible) en las anestesias infiltradas. La dosis (energía) utilizada es de 1,1 J por punto, utilizando fluencia de 40 J/cm² (en niños utilice 1/3 de la dosis).
Fuente: Cambier et al., (2000); Omura, et al. (1992); Velez-Gonzalez, et al. (1991); Tamachi (1991).
Obs.: El láser incrementa la circulación local, haciendo que el metabolismo del anestésico sea más rápido y, por lo tanto, haciendo con que la sensación de adormecimiento desaparezca rápidamente.

Glositis Migratoria Benigna (Lengua Geográfica)

Figura 65 – La aplicación del láser es hecha sobre toda la extensión de la lengua. Se hacen aplicaciones en puntos con 1cm de distancia entre si.

Acción: Analgésica, alivio de la sensación de incomodidad del paciente.
Aplicación: Por toda la extensión de la lengua.
Posología: Aplicaciones a cada 48 horas, mientras se mantengan los síntomas. La dosis (energía) utilizada es de 1,0J, utilizando fluencia de 35J/cm2; completando un total de aproximadamente 5 puntos distribuidos en toda la extensión de la lengua.
Fuente: Mezawa, et al. (1988).
Obs.: La Glositis Migratoria Benigna, conocida popularmente como Lengua Geográfica, no es considerada una enfermedad, es simplemente una variación anatómica, pero que muchas veces puede causar ardor, dolor o incomodidad.

Herpes Simple

Figura 66 – En la fase de vesícula no irradiamos directamente la lesión, mas alrededor de ella, asociando la técnica de Drenaje linfática Almeida-Lopes*. Si conseguimos irradiar al paciente en la fase subclínica (de prurito), entonces lo haremos directamente sobre el área afectada.

Acción: Antes da manifestación clínica (fase de prurito): Reduce la virulencia e incidencia de la lesión;
Durante la manifestación (fase de vesículas): Analgésica y des inflamatoria (en esta fase recomendamos la técnica de Drenaje Linfática, Almeida-Lopes)*;
Después de la manifestación clínica (vesículas ulceradas): Acelera la cicatrización, reduce el dolor de las lesiones remanecientes, previene infecciones oportunistas, mejora la estética pos cicatrización.
Aplicación: Directamente sobre la región afectada, tanto en la fase de prurito como después de la ruptura de las vesículas. Sobre la cadena linfática responsable por el drenaje de la región afectada, cuando en la fase de vesícula.
Posología: Fase de prurito: Se recomienda la longitud de onda infrarroja, 2 puntos sobre la región del prurito. La dosis recomendada es de 1,3 J utilizando fluencia de 45 J/cm² por punto de aplicación. El número de aplicaciones varía entre 1 y 2 (la segunda, 24 horas después de la primera).
Fase de vesícula: Se recomienda la utilización de la Técnica de Almeida-Lopes*, buscando la reducción de la inflamación local, así como el aumento de la inmunidad local. Se recomienda la longitud de onda infrarrojo, con aplicaciones a cada 48 horas, sobre los linfonodulos responsables por el drenaje de la región. La dosis recomendada es de 2,0 J utilizando fluencia de 70 J/cm² por linfonodulo.
Fase de vesícula ulcerada: 1 punto de 0,8 J utilizando fluencia de 30 J/cm² sobre la lesión. En el caso de varias lesiones (Herpes multifocal), se debe aplicar 0,6 J utilizando fluencia de 20 J/cm² en cada región afectada.
Fuente: Almeida-Lopes (2002); Convissar, (2002); Lacour, (2000); Rallis, (2000); Schindl; Neumann (1999); Velez-Gonzalez, et al. (1995).

Herpes Zoster

Figura 67- La aplicación del láser en el Herpes Zoster sigue el mismo protocolo del Herpes Simple.

Acción: Antes de la manifestación clínica (fase del prurito): Reduce la virulencia e incidencia de la lesión;
Durante la manifestación (fase de vesículas): Analgésica y antiinflamatoria (en esa fase recomendamos la técnica de drenaje linfático de Almeida-Lopes)*;
Después de la manifestación clínica (vesículas ulceradas): Acelera la cicatrización, reduce el dolor de las lesiones remanecientes, previene las infecciones oportunistas, mejora la estética pos-cicatrización, y sobre todo, previene la neuralgia pos-herpética.
Aplicación: A lo largo de todo el nervio afectado (todas los ramas afectados).
Posología: Es la misma para cada fase del Herpes Simple.
Fuente: Schindl; Neumann, (1999); McKibbin, et al. (1991); Hong, et al. (1990).; Moore, et al. (1988).
Obs.: En el Herpes Simple apenas una pequeña área es afectada por la manifestación clínica del virus. En el Herpes Zoster todo el trayecto de una rama nerviosa. De esta forma las aplicaciones deberán ser hechas siguiendo todo el trayecto de la rama afectada.

Síndrome del dolor y disfunción de la ATM

Figura 68 – El láser es aplicado en uno o dos puntos directamente sobre la articulación temporo mandibular.

Acción: Analgésico, desinflamatorio; relajante muscular, alivio en los casos de trismo, reparación de nervios traumatizados.
Aplicación: Puntos sobre la región de la articulación. En caso de trismos, tratar los puntos gatillos y músculos involucrados.
Posología: 2 puntos de 1,4 J utilizando fluencia de 50 J/cm² en cada ATM. Se recomienda el uso de infrarrojo, con aplicaciones a cada 72 horas, mientras persistan los síntomas.
Fuente: Cetiner; Kahraman;Yucetas S, (2006); Nunez et al., (2006); Kogawa et al., (2005); Bradley, Reblini, (1996).
Obs.: El uso del láser no dispensa la necesidad de rehabilitación oral en los pacientes que necesiten de ella.

Odontopediatria

Figura 69 – En Odontopediatria hay muchas indicaciones. Básicamente son las mismas de la clínica de adultos, basta apenas recordar que aquí las dosis serán mucho menores, entre 50% y 65% más bajas.

– Sobre dientes con erupción dolorosa;
– En traumas de dientes y labios;
– En recubrimiento pulpares directos e indirectos;
– Después de anestesia;
– Después de preparo cavitario.
Obs.: En todos los procedimientos de la clínica de Odontopediatria existe indicación y aplicación da laserterapia. Es importante destacar, entre tanto, que esos pacientes son jóvenes, de poco peso y altura, por lo tanto, las dosis aquí prescritas serán alrededor de 1/3 menores que las recomendadas en los protocolos para adultos. Niños mayores (de 10 años) y con más peso, tendrán las dosis disminuidas apenas por la mitad.
Fuente: Navarro et al., (2007); Stockert et al., (2007); Oasevich (1999); Rodrigues, et al. (1999).

Existe una situación odontológica que está presente en la totalidad de los procedimientos clínicos, sea en menor o mayor grado: El edema provocado por las lesiones que afectan al paciente, o aun por maniobras iatrogénicas inherentes a la manipulación clínica odontológica.

Hemos utilizado la técnica de drenaje linfático activada por el láser terapéutico, que llamamos de Técnica de Drenaje Linfático de Almeida-Lopes (ALMEIDA-LOPES et al, 2002). Esta técnica consiste en activar, a través de fototerapia, los linfonodulos responsables por el drenaje de la región afectada por el edema. Hemos obtenido buenos resultados, más que todo, en la prevención de los edemas posquirúrgicos, en implantodoncia y en cirugías orales menores, de una manera general. Esta técnica también está siendo empleada con éxito en el tratamiento de lesiones infecciosas como herpes, alveolitis, pericoronaritis, abscesos periodontales y endodonticos.

Edema

Figura 70 – El láser es aplicado sobre los principales linfonodulos palpables de cabeza y cuello.

Acción: Estimulación del sistema linfático, aumento de la troficidad local.
Aplicación: Región afectada y principales linfonodulos de cabeza y cuello responsables por el drenaje de la región afectada.
Posología: La misma descrita en la Técnica de Drenaje Linfática Almeida-Lopes*.
Fuente: Almeida-Lopes, (2006); Pavlovic; Timoshenko; Belobokova, (2004); Stergioulas, (2004); Kandolf-Sekulovic; Kataranovski, Pavlovic, (2003).

Los vasos linfáticos se originan, en su gran mayoría, a partir de los órganos y tejidos oriundos de los capilares linfáticos. Son constituidos por tubos limitados por un endotelio muy fino, totalmente cerrado, con un calibre un poco mayor que los capilares sanguíneos. La función de estos capilares linfáticos es recoger el exceso de líquido de los tejidos. Ellos van uniéndose y transformándose en vasos de calibre cada vez mayores, proveídos de válvulas, y durante su trayecto forman el tronco principal, llamado de canal torácico. Por consecuencia, además del sistema circulatorio cerrado, a través del cual circula la sangre, el organismo presenta también otro sistema circulatorio mucho más complicado, delicado y extenso, que es el sistema linfático. Ambos se relacionan íntimamente con los líquidos del tejido, pues se encuentran de un lado en contacto las raíces más finas de la parte inicial del sistema linfático y, por otro lado, su parte final desembocando en el sistema venoso por un canal colector principal. El líquido de los tejidos procedentes de los capilares sanguíneos regresa, solo en parte, a la sangre de modo directo. Parte de él es transportado juntamente por las vías linfáticas, que constituyen, por así; decir, una vía lateral ciega del sistema venoso.

Verlag (2001) considera los linfonodulos como órganos linfoides secundarios. Son constituidos por conglomerados mixtos y linfocitos T y B, localizados en regiones distintas y oriundas de la proliferación de linfocitos. Son formados por la cortical externa y medular interna. La corriente linfática es interrumpida en el linfonodulo cuando la linfa penetra a través de los vasos aferentes en el seno marginal, situado abajo de la capsula que envuelve el linfonodulo de este punto, la linfa se extiende por toda la superficie de la citada formación linfocítica. Cada linfonodulo es dotado de una capsula que envuelve (córtex) y una parte interna (medula). Además de células, os linfonodulos contienen macrófagos, más numerosos en la medular. Los linfocitos B (relacionados con la inmunidad humoral) se encuentran principalmente en los folículos corticales, al paso que los linfocitos T (relacionados con la inmunidad celular) se alojan en las áreas paracorticales y medular (Michalany, 1995).

Básicamente, las funciones de los linfonodulos serían la producción de linfocitos (linfopoiese) y funcionar como un filtro de linfa.

No existe ninguna parte del cuerpo destituida de vasos linfaticos. La distribución de los linfonodulos, sin embargo, es bastante desigual a través de todo el cuerpo. Existen regiones como las axilas, las ingles, el mesenterio y el viscerocraneo, que concentran cantidades más grandes de linfonodulos. En la región de la cabeza y el cuello, las regiones preauriculares, parotídea, submentual y submandibular, son las más ricas en aglomerados linfonodulares. Además de esto, no todos los linfonodulos son perceptibles al palpamiento. Su percepción táctil dependerá de la espesura del panículo adiposo de la piel, de la edad del individuo, de su estado de salud, así como también de las peculiaridades anatómicas de cada paciente. La presencia de mayores o menores formaciones linfonodulares define y da los nombres a las cadenas respectivas y son estructuras bien definidas circundada por la capsula compuesta por tejido conjuntivo y algunas fibrillas elásticas.
El tamaño y la morfología de los linfonodulos son modificados por las respuestas inmunológicas. Como se tratan de líneas secundarias de defensa, están respondiendo continuamente a estímulos, aunque no exista manifestación clínica de enfermedad. Por mínimas que sean las agresiones e infecciones, ocurren modificaciones casi imperceptibles en la histología de un linfonodulo. Obviamente, las infecciones bacterianas y virales de mayor repercusión, inevitablemente producen aumento significativo del linfonodulo.

Los linfonodulos normales tienen el tamaño aproximado de un guisante, no siente dolor al palpamiento, liso, móvil y de consistencia blanda.

Aunque exista gran variación de distribución, forma y numero de linfonodulos para cada individuo, la Terminología Anatómica de la Sociedad Brasileña de Anatomía (FCAT, 2000) agrupa las redes linfonodulares regionales de la cabeza y cuello en 16. Las principales son: Occipital, Preauricular, Submandibulares Derecha e Izquierda, Submentual, Cervicales Laterales, Cervicales Superiores Profundas, Cervicales Profundas Inferiores, Mastoidea y Supraclavicular como observamos en la Figura 71.

Como este es un trabajo esencialmente clínico, comentaremos la técnica de drenaje linfático apenas en las redes linfonodulares que pueden ser localizadas por palpamiento y que desempeñen algún papel en el drenaje de regiones que envuelvan enfermedades o iatrogénicas odontológicas.

Figura 71 – Principales linfonodulos palpables de la cabeza y cuello.

Linfonodulos submentuales

Significa infección o alteración neoplásica en la parte baja de la boca, vientre de la lengua e incisivos mandibulares, además de sialoadenopatias de las glándulas de la región.

Preceden siempre alteraciones inflamatorias agudas en la parte baja, algunas muy graves, como la Angina de Ludwig. En las figuras 72 A y B, podemos observar el proceso de irradiación.

Figura 72 A – Linfonodulos submentuales.

Figura 72 B – Respectiva aplicación clínica.

Linfonodulos submandibulares

Son formados por dos cadenas simétricas: Derecha e izquierda, denota infección o neoplasma en la parte baja de la boca, vientre de la lengua y fase vestibular del labio inferior.

Son los que suelen ser afectados en las infecciones de lengua, parte baja de la boca y molares maxilar y mandibulares.

En las figuras 73 A y B, podemos observar el proceso de irradiación.

Figura 73 A – Linfonodulos submandibulares.

Figura 73 B – Respectiva aplicación clínica.

Linfonodulos cervicales

Las cadenas linfonodulares cervicales son divididas, para efecto metodológico, en Cervicales Superficiales y Cervicales Profundas. Ambas pueden ser Superiores e Inferiores.

Los linfonodulos Cervicales Profundos no pueden ser fácilmente palpables y dispensan interés semiológico para el examinador, pero los superficiales, tanto anteriores como los laterales, pueden estar relacionados con infecciones del cuero cabelludo y algunas veces de la boca o de la faringe, en las figuras 74 A y B podemos observar el proceso de irradiación.

Figura 74 A -Linfonodulos cervicales superficiales.

Figura 74 B – Respectiva aplicación clínica.

Linfonodulos preauriculares

El área de drenaje es limitada a la superficie cutánea, correspondiente a la ATM y la inserción del masetero en el arco zigomático. Puede decorrer de repercusión de una infección o trauma en la ATM, o representar la presencia de terceros molares mandibulares impactados o incluidos. En las figuras 75 A y B podemos observar el proceso de irradiación.

Figura 75 A – Linfonodulos preauriculares.

Figura 75 B – Respectiva aplicación clínica.

La técnica aquí descrita tiene por finalidad activar el drenaje linfático de una región donde está establecido un cuadro inflamatorio. Esa activación es hecha con el láser terapéutico, con la puntera colocada sobre los linfonodulos responsables por el drenaje de la región afectada, con la finalidad de estimularlos directamente. Se recomienda la utilización de un láser infrarrojo (de 830 nm). Se aplica dosis (energía) de aproximadamente 2,0 J utilizando fluencia de 70 J/cm² en cada linfonodulo. El número de sesiones varía de 2 a 6, con intervalo de dos días entre las sesiones. El número de sesiones variara dependiendo del tiempo de duración del cuadro inflamatorio.

A pesar de que en las figuras 73 B, 74 B, 75 B y 76 B, mostramos una serie de fotos de pacientes sometidos a drenaje linfático con un láser visible por razones didácticas, para que los lectores puedan tener una noción más clara de la técnica, una vez que la indicación aquí es el láser infrarrojo.

La ventaja de esta técnica es que no corremos el riesgo de activar microorganismo que infecta el local de la lesión, en el caso de lesiones altamente contaminadas (como el herpes en fase de vesícula), lesiones apicales agudas o purulentas (también en cuadros de pericoronaritis o alveolitis). O sea esta técnica objetiva activar la inmunidad local del paciente, a través del drenaje de la región, haciendo que el paciente pase por la inflamación con un cuadro de menor edema, y consecuentemente menos dolor e incomodidad (Almeida-Lopes).

Sugerencias!

1. Cuando la aplicación sea intraoral, aplique el láser en un campo relativamente seco. Para hipersensibilidad, utilice aislamiento relativo. El agua y la saliva sirven como agentes atenuadores de la intensidad del láser.
2. Cuando la aplicación sea extraoral, evite aplicar en la piel rica en grasa o maquillaje. Si estuviera usando un láser visible, eviteaplicar sobre pecas o manchas, pues el pigmento podrá absorber el láser y reducir su absorción en el lugar de la lesión.
3. En el caso que utilice punteras sin auto clave, use barrera física de protección, del tipo película plástica.

Cuidado!

1. Nunca irradie directamente procesos tumorales. El láser puede estimularlos.
2. Nunca irradie directamente procesos infecciosos altamente infectados. El láser puede exacerbarlos.
3. Nunca irradie una lesión sin diagnóstico. Usted puede estar irradiando un carcinoma in situó pensando que es una inofensiva afta.
4. No haga aplicaciones extraorales en pacientes que usan drogas fotosensibilizantes endógenas (tetraciclina, griseofulvina, sulfamida y furocumarina) o exógenas (ácido retinoico y glicolico), pues cualquier luz de alta intensidad podrá actuar con la droga y provocar manchas de piel en el local de la irradiación.

El uso de la laserterapia ha sido estudiado desde los años 60. Sus efectos terapéuticos sobre los diferentes tejidos biológicos son muy amplios notadamente al inducir efectos trófico-regenerativos, desinflamatorios y analgésicos, destacándose los trabajos que demuestran un aumento en la micro circulación local, activación del sistema linfático, proliferación de células epiteliales y fibroblastos, así como un aumento de la síntesis de colágeno por parte de los fibroblastos.

Debido a sus características de aliviar el dolor, estimular la reparación del tejido, reducir edema e hiperemia en los procesos desinflamatorios, prevenir infecciones, ademas de actuar en parestesias y parálisis, el láser de baja intensidad ha sido empleado frecuentemente en la clínica odontológica. Esa terapia ya se hace común para la bioestimulacion ósea, en casos de implantes y cirugía oral menor; para reducir el dolor y edema en los casos de postoperatorios diversos, ulceras aftosas recurrentes, herpes, neuralgias e hipersensibilidades dentarias.

Es indicado en el tratamiento de enfermedades sistémicas con manifestación bucal, como el Liquen-Plano y las Mucositis de modo general, como también el auto inmune como el Lupus Eritematoso y el Pénfigo Vulgar. También en el tratamiento de pacientes inmunodeprimidos con mucositis causadas posradioterapia o quimioterapia.

La laserterapia es un método eficaz, poco invasor y accesible para el paciente, sin efectos colaterales y que puede ser usado rutinariamente en la clínica odontológica.

Como en toda terapia existe la técnica y la táctica. La técnica serían los ingredientes de la torta y la táctica la manera de como se hace la torta. En este trabajo presentamos la técnica de la laserterapia, sus fundamentos físicos y biológicos, las normas de seguridad recomendadas para esa terapia, y sus principales indicaciones clínicas. Basados en 15 años de experiencia clínica y 13 años de experiencia en enseñanza, nuestro objetivo fue demostrar las tácticas de abordaje de esa técnica que hemos utilizado, adaptado y desarrollado a lo largo de estos años.

Esperamos que a partir de esas informaciones y sugerencias de trabajo, cada profesional pueda crear una táctica o abordaje de trabajo propio, y que de esa forma beneficie cada vez más, a nuestros pacientes y a la laserterapia.

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